Medicare Phần D quyết định bảo hiểm và khiếu nại (Kháng nghị và phàn nàn)

Quyết định bảo hiểm và ngoại lệ

Phần này mô tả cách mà bạn có thể thực thi quyền yêu cầu Quyết định bảo hiểm theo chương trình Bright Health Medicare Advantage của bạn. Quyết định bảo hiểm là bất kỳ quyết định nào do nhà tài trợ chương trình Phần D đưa ra về chương trình bảo hiểm đó;

  1. Về việc bạn nhận hoặc thanh toán cho một loại thuốc theo toa mà bạn tin rằng có thể được hưởng phí bảo hiểm;
  2. Về yêu cầu ngoại lệ theo cấp hoặc danh mục thuốc;
  3. Số tiền mà Bright HealthCare yêu cầu bạn chi trả cho thuốc kê đơn Phần D và bạn không đồng ý với số tiền đó;
  4. Về giới hạn về số lượng (hoặc liều dùng) của một loại thuốc được yêu cầu và bạn không đồng ý với yêu cầu hoặc giới hạn liều dùng đó;
  5. Yêu cầu đưa ra rằng bạn phải thử một loại thuốc khác trước khi Bright HealthCare chi trả cho loại thuốc mình cần và bạn không đồng ý với yêu cầu đó; và
  6. Về quyết định về việc bạn có đáp ứng yêu cầu cấp phép trước hoặc quản lý sử dụng khác không.

Để tìm hiệu thuốc gần bạn, hãy nhấp vào đây. Để tìm hiểu xem liệu toa thuốc cua bạn có được đài thọ theo chương trình bảo hiểm của mình hay không, hãy nhấp vào đây.

Chúng tôi hy vọng rằng phần Hỏi-đáp này sẽ cung cấp thông tin hữu ích cho bất kỳ câu hỏi nào của bạn về các quyết định bảo hiểm Phần D của bạn. Bất cứ lúc nào bạn có các câu hỏi mà chúng tôi chưa giải đáp tại đây, xin hãy gọi đến 1-833-726-0667 TTY: 711, 24 giờ/ngày, 7 ngày/tuần.

Bạn, người kê toa hoặc người đại diện của bạn có thể yêu cầu quyết định bảo hiểm tiêu chuẩn hoặc cấp tốc bằng cách gửi yêu cầu bằng văn bản (cùng với bất kỳ thông tin bổ sung nào có thể hỗ trợ cho yêu cầu của bạn) cho Bright HealthCare.

Tải về Biểu mẫu Quyết định bảo hiểm" hoặc điền biểu mẫu

Bạn có thể gọi cho MedImpact theo số 1-833-726-0667 TTY: 711, để yêu cầu Quyết định bảo hiểm bằng lời hoặc gởi mẫu đã điền đầy đủ về:

MedImpact Healthcare Systems, Inc.
10181 Scripps Gateway Court
San Diego, CA 92131
Fax # 1-858-790-7100

Nếu bạn muốn chỉ định một người làm người đại diện của mình, hãy tham khảo phần Cách chỉ định người đại diện để biết thêm thông tin. Xin lưu ý rằng bác sĩ kê toa của bạn không nhất thiết phải là người đại diện mới giúp được bạn, trừ khi yêu cầu quyết định bảo hiểm của bạn là để thanh toán cho toa thuốc mà bạn đã thanh toán.

Với hầu hết các yêu cầu quyền lợi trước khi tiến hành dịch vụ mà không liên quan đến trường hợp ngoại lệ, Bright HealthCare đều sẽ phản hồi yêu cầu trong vòng 72 giờ (với yêu cầu tiêu chuẩn) hoặc 24 giờ (với yêu cầu cấp tốc). Quyết định sẽ được thông báo bằng lời, kèm thông báo nhắc lại bằng văn bản được gửi trong vòng 3 ngày theo lịch kể từ cuộc gọi của chúng tôi.

Với hầu hết các yêu cầu xét trường hợp ngoại lệ trước khi tiến hành dịch vụ, Bright HealthCare đều sẽ phản hồi yêu cầu trong vòng 72 giờ (với yêu cầu tiêu chuẩn) hoặc 24 giờ (với yêu cầu cấp tốc) kể từ khi nhận được thư báo cáo bổ trợ của người kê toa.

Với các yêu cầu thanh toán cho toa thuốc mà bạn đã thanh toán từ trước, Bright HealthCare sẽ phản hồi yêu cầu của bạn trong vòng 14 ngày kể từ khi nhận được yêu cầu đó.

Nếu chúng tôi đã từ chối yêu cầu quyết định bảo hiểm của bạn, bạn sẽ nhận được thư từ chúng tôi (đôi khi được coi là quyết định xác nhận bảo hiểm Phần D bất lợi), trong đó chúng tôi sẽ giải thích lý do tại sao yêu cầu của bạn không thể được Bright Health phê duyệt. Trong thư này, chúng tôi sẽ cung cấp thông tin về cách nộp đơn yêu cầu Tái xét (Redetermination request) về Medicare Phần D (thông tin bên dưới).

Tái xét (Kháng nghị)

Phần này mô tả cách bạn có thể thực hiện quyền kháng nghị của mình theo quyền lợi Medicare Phần D của chương trình Bright Health Medicare Advantage. Chúng tôi hiểu rằng việc chăm sóc sức khỏe liên quan đến các vấn đề cá nhân và có thể rất phức tạp - đó là lý do tại sao chúng tôi đã tổng hợp phần Hỏi-đáp về Tái xét về Medicare Phần D sau đây để bạn tham khảo. Nếu bất kỳ lúc nào bạn có câu hỏi mà chúng tôi không giải quyết được tại đây, xin vui lòng liên hệ với chúng tôi theo số1-833-726-0667 TTY: 711, 24 giờ/ngày, 7 ngày/tuần.

Nếu bạn đã nhận được một quyết định xác nhận bảo hiểm Phần D bất lợi, bạn có thể yêu cầu Tái xét (kháng nghị) bằng cách làm theo các hướng dẫn được đưa ra trong quyết định bảo hiểm hoặc như được liệt kê ở đây. Có thể yêu cầu quyết​​​​​​​ định lại đối với bất kỳ quyết​​​​​​​ định bảo hiểm bất lợi nào mà bạn có nghĩa vụ tài chính và bạn cho rằng chúng tôi đã xử lý yêu cầu bảo hiểm không chính xác hoặc bạn không được thông báo rằng chúng tôi sẽ không đài thọ một sản phẩm hoặc dịch vụ nào đó.

Việc quyết​​​​​​​ định lại thường được giải quyết trong vòng 7 ngày.

Bright HealthCare luôn tận tâm xử lý mọi yêu cầu Tái xét Phần D nhanh chóng và chính xác nhất có thể - và hầu như chúng tôi sẽ có câu trả lời trong vòng chưa đến 7 ngày.

Nếu yêu cầu của bạn là trước khi sử dụng dịch vụ và việc chờ đợi có thể gây nguy hiểm nghiêm trọng đến tính mạng của bạn, chân/tay hoặc chức năng của chân/tay, bạn có thể yêu cầu Tái xét nhanh. Các yêu cầu Tái xét này được xử lý trong vòng 72 giờ.

Tất cả yêu cầu kháng nghị phải được nhận trong vòng 60 ngày kể từ ngày nhận được thông báo về quyết định bảo hiểm Phần D bất lợi. Nếu yêu cầu của bạn gửi sau 60 ngày, hãy giải thích lý do tại sao bạn không thể gửi trong khung thời gian quy định.

Quyền kháng nghị dành cho bạn và bất kỳ ai mà bạn chỉ định để giúp bạn, bao gồm cả bác sĩ kê toa của bạn. Nếu bạn muốn chỉ định người không phải là bác sĩ kê toa của bạn để giúp bạn nộp yêu cầu Tái xét Phần D, vui lòng tham khảo phần Cách Chỉ định Đại diện để biết thêm thông tin.

Gửi biểu mẫu bên dưới qua đường bưu điện hoặc fax, cùng với bất kỳ thông tin bổ sung nào có thể hỗ trợ yêu cầu Tái xét của bạn.

Tải về Mẫu đơn yêu cầu Tái xét về việc từ chối thuốc kê toa.

Địa chỉ gửi thư: MedImpact Healthcare Systems, Inc.
Attention: Appeals and Grievances
10181 Scripps Gateway Court
San Diego, CA 92131
Fax # 1-858-790-6060

Tái xét của bạn sẽ được nhân viên Kháng nghị và Phàn nàn Phần D đánh giá trong giới hạn thời gian nêu trên. Cho dù quyết định của chúng tôi bị đảo ngược hay được giữ nguyên, bạn sẽ nhận được một bản về quyết định của chúng tôi bằng văn bản.

Nếu bạn nhận được lá thư này, điều đó có nghĩa là chúng tôi cảm thấy từ chối ban đầu của chúng tôi là chính xác. Lá thư đó sẽ bao gồm thông tin về quyền kháng nghị của bạn với Tổ chức Đánh giá Độc lập (IRE). Kháng nghị Phần D đến IRE được gọi là Tái xét và phải do bạn khởi xướng, nếu bạn muốn tiếp tục quy trình kháng nghị. Thông tin về nơi gửi yêu cầu Tái xét này sẽ được có trong thư Tái xét của chúng tôi. IRE làm việc cho Medicare (không phải là Bright HealthCare) và họ sẽ yêu cầu Bright HealthCare cung cấp hồ sơ Tái quyết định, sau đó họ hoàn thành việc Tái cân nhắc quyết định tái xét của chúng tôi. Nếu họ đồng ý với chúng tôi, bạn sẽ nhận được một lá thư kèm theo quyết định đó và các quyền kháng nghị của bạn. Nếu họ đồng ý với bạn, chúng tôi sẽ xử lý lại yêu cầu trước dịch vụ hoặc yêu cầu bảo hiểm của bạn theo quyết định của họ.

Phàn nàn Medicare Phần D

Phàn nàn là bất kỳ khiếu nại nào, trừ việc liên quan đến từ chối quyết định bảo hiểm hoặc kháng nghị cho một chương trình bảo hiểm. Nếu bạn có phàn nàn về các dịch vụ y khoa mà bạn được nhận, hãy nhấp vào đây để biết thêm thông tin về cách nộp lời phàn nàn Phần C. Nếu bạn có phàn nàn về các dịch vụ liên quan đến bảo hiểm toa thuốc của bạn, bao gồm nhưng không giới hạn ở chất lượng chăm sóc, thời gian chờ đợi hoặc các dịch vụ hội viên mà bạn nhận được, bạn hoặc đại diện của bạn nên gọi đến số 1-833-726-0667 TTY: 711, để nói chuyện với nhân viên về thuốc theo toa của bạn.

Chúng tôi sẽ cố gắng xử lý phàn nàn của bạn qua điện thoại. Nếu chúng tôi không thể xử lý khiếu nại của bạn qua điện thoại, bạn có thể nộp văn bản phàn nàn.

Nếu phàn nàn của bạn là về dịch vụ chăm sóc mà nhà cung cấp của chúng tôi đã cung cấp (được gọi là khiếu nại về Chất lượng Chăm sóc) hoặc bất kỳ điều gì khác, bạn có thể gọi đến số 1-833-726-0667 TTY: 711, để bắt đầu quá trình.

Bạn cũng có thể viết thư tới bộ phận Kháng nghị và Phàn nàn của chúng tôi tại:

MedImpact Healthcare Systems, Inc.
Attention: Appeals and Grievances
10181 Scripps Gateway Court
San Diego, CA 92131
Fax # 1-858-790-6060

Các phàn nàn thường được giải quyết trong vòng 30 ngày kể từ ngày chúng tôi nhận được phàn nàn.

Bạn có thể phàn nàn về thủ tục nộp đơn hoặc quy trình xử lý Quyết định bảo hiểm hoặc Tái xét trong khi chúng còn ở trạng thái mở. Loại phàn nàn này được phân loại là phàn nàn tiêu chuẩn.

Nếu phàn nàn của bạn là về việc bạn không đồng ý với việc chúng tôi kéo dài đánh giá thì đây sẽ được phân loại là phàn nàn nhanh. Trong phàn nàn nhanh, chúng tôi sẽ trả lời phàn nàn của bạn trong vòng 24 giờ sau khi nhận được.

Bright Health luôn tận tâm để giải quyết mọi yêu cầu phàn nàn nhanh nhất và chính xác nhất có thể - và với nhiều trường hợp, chúng tôi sẽ có câu trả lời trong vòng chưa đến 30 ngày.

Cho dù bạn gọi điện hay gửi thư, bạn sẽ liên hệ được với Dịch vụ Hội viên ngay. Khiếu nại phải được thực hiện trong vòng 60 ngày theo lịch sau khi bạn gặp vấn đề mà bạn muốn khiếu nại.

Quyền phàn nàn là của bạn và bất kỳ ai mà bạn chỉ định để giúp bạn. Nếu bạn muốn chỉ định một người để giúp bạn nộp văn bản phàn nàn, hãy tham khảo phần Cách Chỉ định Đại diện để biết thêm thông tin và gửi kèm thư phàn nàn của bạn.

Bạn có thể yêu cầu cung cấp một báo cáo tổng hợp hoạt động của Bright HealthCare liên quan đến kháng nghị, khiếu nại và trường hợp ngoại lệ cụ thể mà chương trình của chúng tôi đưa ra. Báo cáo này sẽ không bao gồm Thông tin sức khỏe được bảo vệ (PHI) và sẽ có sẵn kể từ kỳ báo cáo cuối cùng. Để xin báo cáo này, vui lòng gọi đến số Dịch vụ Hội viên ở mặt sau thẻ hội viên của bạn.

Nếu bạn có khiếu nại hoặc lo lắng về các Chương trình Bright HealthCare Medicare Advantage và muốn liên hệ trực tiếp với Medicare, vui lòng điền và gửi .

Cập nhật trang web lần cuối: Ngày 4 tháng 1, 2022

Y0127_Bright_Health