Quản lý sử dụng

Biểu mẫu & Thông tin

Mẫu đơn Yêu cầu Thay đổi Cấp phép - Tất cả các dịch vụ NGOẠI TRỪ chẩn đoán hình ảnh/hình ảnh nâng cao, xạ trị ung bướu và xét nghiệm di truyền

Cổng thông tin về cấp phép trước được thiết kế lại năm 2022

Nếu bạn cần thay đổi tên cơ sở, ngày cung cấp dịch vụ hoặc số số đơn vị/ngày trên một bản cấp phép đã có, hãy sử dụng cổng thông tin trên Availity.com hoặc gởi fax Mẫu đơn Yêu cầu Thay đổi Cấp phép đến số 1-888-319-6479. Biểu mẫu này KHÔNG nhằm mục đích thêm mã vào bản cấp phép hiện có. Để được phê duyệt các dịch vụ bổ sung, vui lòng gửi yêu cầu cấp phép mới.

Số điện thoại Dịch vụ Nhà cung cấp IFP: 866-239-7191

Chương trình bảo hiểm Cá nhân và Gia đình (IFP) hoặc Nhóm nhỏ

Nguồn lực về Cấp phép

Để nộp đơn xin cấp phép cho tất cả các dịch vụ ngoại trừ chẩn đoán hình ảnh/hình ảnh nâng cao, ung thư xạ trị và xét nghiệm di truyền, vui lòng:

Nộp bằng phương thức điện tử qua Availity.com (phương thức ưu tiên), HOẶC
Sử dụng các biểu mẫu fax dưới đây.

Để gửi thư cấp phép cho dịch vụ chẩn đoán hình ảnh/hình ảnh nâng cao, ung thư xạ trị và xét nghiệm di truyền, vui lòng truy cập ProviderPortal của AIM," hoặc gọi cho AIM theo số (833) 305-1802, Thứ Hai - Thứ Sáu 7 sáng -7 chiều giờ CT, không bao gồm ngày lễ. Nếu cần thay đổi cấp phép, vui lòng sử dụng ProviderPortal của AIM hoặc gọi tới tổng đài của họ. Lưu ý: Ngày dịch vụ là không thể thay đổi hay gia hạn trong đơn cấp phép.

Nguồn lực AIM 2022 - X Quang, Ung Thư Xạ Trị, Xét Nghiệm Di Truyền

Mẫu Yêu cầu Cấp phép Trước Tiêu chuẩn - AZ

Biểu mẫu & Thông tin

Mẫu đơn Yêu cầu Thay đổi Cấp phép - Tất cả các dịch vụ NGOẠI TRỪ chẩn đoán hình ảnh/hình ảnh nâng cao, xạ trị ung bướu và xét nghiệm di truyền

Nguồn thông tin năm 2022 - Thay đổi về quản lý sử dụng

Nếu bạn cần thay đổi tên cơ sở, ngày cung cấp dịch vụ hoặc số số đơn vị/ngày trên một bản cấp phép đã có, hãy sử dụng cổng thông tin trên Availity.com hoặc gởi fax Mẫu đơn Yêu cầu Thay đổi Cấp phép đến số 1-888-319-6479. Biểu mẫu này KHÔNG nhằm mục đích thêm mã vào bản cấp phép hiện có. Để được phê duyệt các dịch vụ bổ sung, vui lòng gửi yêu cầu cấp phép mới.

Số điện thoại Dịch vụ Nhà cung cấp IFP: 866-239-7191

Số điện thoại Dịch vụ Nhà cung cấp cho Nhóm nhỏ: 855-521-9364

Medicare Advantage

Nguồn lực về Cấp phép

Mẫu đơn xin Cấp phép gởi Fax MA - Tất cả các dịch vụ NGOẠI TRỪ Châm cứu và Nắn chỉnh xương.

Biểu mẫu

Submit an authorization to Bright HealthCare for all MA services (except for Acupuncture and Chiropractic services) by submitting electronically via Availity.com or faxing the below form to 1-888-337-2174.

Mẫu Giới thiệu Bệnh nhân MA - Tất cả các dịch vụ NGOẠI TRỪ Châm cứu và Nắn chỉnh xương.

Mẫu đơn Yêu cầu Thay đổi Cấp phép - Tất cả các dịch vụ NGOẠI TRỪ Châm cứu và Nắn chỉnh xương.

Nếu bạn cần thay đổi tên cơ sở, ngày nhận dịch vụ hoặc số đơn vị/ngày trên một bản cấp phép đã có, xin gọi số 844-926-4522 hoặc gởi fax Mẫu đơn Yêu cầu Thay đổi Cấp phép đến số 1-888-337-2174. Biểu mẫu này KHÔNG nhằm mục đích thêm mã vào bản cấp phép hiện có. Để được phê duyệt các dịch vụ bổ sung, vui lòng gửi yêu cầu cấp phép mới.

Số fax MA: 1-888-337-2174

Số điện thoại Dịch vụ Nhà cung cấp MA: 1-844-926-4522

Nộp đơn xin cấp phép về Sức khỏe Chuyên khoa Hoa Kỳ (ASH) đối với dịch vụ Châm cứu và Nắn chỉnh xương bằng cách truy cập trang mạng của ASH và sử dụng cổng thông tin trực tuyến hoặc mẫu đơn gởi fax của họ.

Để biết thông tin về việc cấp phép hoặc thay đổi nội dung cấp phép, xin liên lạc với Dịch vụ Nhà cung cấp ASH theo số (800) 972-4226.

Thông tin Liên hệ của Sức khỏe Chuyên khoa Hoa Kỳ:

Số điện thoại Dịch vụ Nhà cung cấp: (800) 972-4226 | Số fax: (877) 304-2746

Chương trình bảo hiểm Cá nhân và Gia đình (IFP)

Nguồn lực về Cấp phép

Nộp thư cấp phép về Sức khỏe Chuyên khoa Hoa Kỳ (ASH) đối với dịch vụ Châm cứu và Nắn chỉnh xương bằng cách truy cập trang mạng của ASH" và sử dụng cổng thông tin trực tuyến của họ hoặc gừi mẫu qua fax.

Để biết thông tin về việc cấp phép hoặc thay đổi nội dung cấp phép, xin liên lạc với Dịch vụ Nhà cung cấp ASH theo số (800) 972-4226.

Thông tin Liên hệ của Sức khỏe Chuyên khoa Hoa Kỳ:

Số điện thoại Dịch vụ Nhà cung cấp: (800) 972-4226 | Số fax: (877) 304-2746

Hill Physician Medical Group - Quận Contra Costa

Số điện thoại Dịch vụ Khách hàng của Hill Physicians Medical Group: 1-800-445-5747
Để yêu cầu cấp quyền truy cập cổng thông tin nhà cung cấp, hãy hoàn thành biểu mẫu này
Trang mạng của Hill Physician Medical Group
Hill Physician Medical Group
Biểu mẫu Fax Yêu cầu Cấp phép (Số fax được ghi ở trên cùng biểu mẫu)

John Muir Physician Network - Quận Contra Costa

Số điện thoại (925) 952-2887
Fax: (925) 952-2865
Trang mạng John Muir Health

Gởi thông tin cấp phép tới Beacon Health về dịch vụ sức khỏe hành vi bằng cách truy cập trang mạng của họ bên dưới:

Beacon Health Options of California (beaconhealthoptionsca.com)
Số điện thoại của Beacon dành cho hội viên và nhà cung cấp: 866-402-7483

Để gởi thông tin cấp phép cho dịch vụ chăm sóc hoặc cấy ghép ngoài mạng lưới tới Bright HealthCare, hãy gởi fax biểu mẫu dưới đây đến số 1-877-438-6832.

Biểu mẫu

Số điện thoại Dịch vụ Nhà cung cấp IFP: 844-926-4525

Medicare Advantage

Nguồn lực về Cấp phép

Cổng thông tin về cấp phép trước được thiết kế lại năm 2022

Số điện thoại Dịch vụ Nhà cung cấp MA: 844-926-4522

Chương trình bảo hiểm Cá nhân và Gia đình (IFP) hoặc Nhóm nhỏ

Nguồn lực về Cấp phép

Để nộp đơn xin cấp phép cho tất cả các dịch vụ ngoại trừ chẩn đoán hình ảnh/hình ảnh nâng cao, ung thư xạ trị và xét nghiệm di truyền, vui lòng:

Nộp bằng phương thức điện tử qua Availity.com (phương thức ưu tiên), HOẶC
Sử dụng các biểu mẫu fax dưới đây.

Để gửi thư cấp phép cho dịch vụ chẩn đoán hình ảnh/hình ảnh nâng cao, ung thư xạ trị và xét nghiệm di truyền, vui lòng truy cập ProviderPortal của AIM," hoặc gọi cho AIM theo số (833) 305-1802, Thứ Hai - Thứ Sáu 7 sáng -7 chiều giờ CT, không bao gồm ngày lễ. Nếu cần thay đổi cấp phép, vui lòng sử dụng ProviderPortal của AIM hoặc gọi tới tổng đài của họ. Lưu ý: Ngày dịch vụ là không thể thay đổi hay gia hạn trong đơn cấp phép.

Nguồn lực AIM 2022 - X Quang, Ung Thư Xạ Trị, Xét Nghiệm Di Truyền

Biểu mẫu & Thông tin

Mẫu đơn Yêu cầu Thay đổi Cấp phép - Tất cả các dịch vụ NGOẠI TRỪ chẩn đoán hình ảnh/hình ảnh nâng cao, xạ trị ung bướu và xét nghiệm di truyền

Nguồn thông tin năm 2022 - Thay đổi về quản lý sử dụng

Nếu bạn cần thay đổi tên cơ sở, ngày cung cấp dịch vụ hoặc số số đơn vị/ngày trên một bản cấp phép đã có, hãy sử dụng cổng thông tin trên Availity.com hoặc gởi fax Mẫu đơn Yêu cầu Thay đổi Cấp phép đến số 1-888-319-6479. Biểu mẫu này KHÔNG nhằm mục đích thêm mã vào bản cấp phép hiện có. Để được phê duyệt các dịch vụ bổ sung, vui lòng gửi yêu cầu cấp phép mới.

Số điện thoại Dịch vụ Nhà cung cấp IFP: 866-239-7191

Số điện thoại Dịch vụ Nhà cung cấp cho Nhóm nhỏ: 855-521-9364

Medicare Advantage

Nguồn lực về Cấp phép

Mẫu đơn xin Cấp phép gởi Fax MA - Tất cả các dịch vụ NGOẠI TRỪ Châm cứu và Nắn chỉnh xương.

Biểu mẫu

Submit an authorization to Bright HealthCare for all MA services (except for Acupuncture and Chiropractic services) by submitting electronically via Availity.com or faxing the below form to 1-888-337-2174.

Mẫu Giới thiệu Bệnh nhân MA - Tất cả các dịch vụ NGOẠI TRỪ Châm cứu và Nắn chỉnh xương.

Mẫu đơn Yêu cầu Thay đổi Cấp phép - Tất cả các dịch vụ NGOẠI TRỪ Châm cứu và Nắn chỉnh xương.

Cổng thông tin về cấp phép trước được thiết kế lại năm 2022

Nếu bạn cần thay đổi tên cơ sở, ngày nhận dịch vụ hoặc số đơn vị/ngày trên một bản cấp phép đã có, xin gọi số 844-926-4522 hoặc gởi fax Mẫu đơn Yêu cầu Thay đổi Cấp phép đến số 1-888-337-2174. Biểu mẫu này KHÔNG nhằm mục đích thêm mã vào bản cấp phép hiện có. Để được phê duyệt các dịch vụ bổ sung, vui lòng gửi yêu cầu cấp phép mới.

Số fax MA: 1-888-337-2174

Số điện thoại Dịch vụ Nhà cung cấp MA: 1-844-926-4522

Nộp đơn xin cấp phép về Sức khỏe Chuyên khoa Hoa Kỳ (ASH) đối với dịch vụ Châm cứu và Nắn chỉnh xương bằng cách truy cập trang mạng của ASH và sử dụng cổng thông tin trực tuyến hoặc mẫu đơn gởi fax của họ.

Để biết thông tin về việc cấp phép hoặc thay đổi nội dung cấp phép, xin liên lạc với Dịch vụ Nhà cung cấp ASH theo số (800) 972-4226.

Thông tin Liên hệ của Sức khỏe Chuyên khoa Hoa Kỳ:

Số điện thoại Dịch vụ Nhà cung cấp: (800) 972-4226 | Số fax: (877) 304-2746

Dữ liệu của Bright HealthCare về Duyệt và Từ chối Yêu cầu Cấp phép Trước

Colorado

Theo dự luật cấp phép trước HB19-1211 or C.R.S. § 10-16-112.5, bang Colorado yêu cầu các nhà cung cấp dịch vụ và tổ chức phải công bố dữ liệu cấp phép trước.

Chương trình bảo hiểm Cá nhân và Gia đình (IFP)

Nguồn lực về Cấp phép

Để nộp đơn xin cấp phép cho tất cả các dịch vụ ngoại trừ chẩn đoán hình ảnh/hình ảnh nâng cao, ung thư xạ trị và xét nghiệm di truyền, vui lòng:

Nộp bằng phương thức điện tử qua Availity.com (phương thức ưu tiên), HOẶC
Sử dụng các biểu mẫu fax dưới đây.

Để gửi thư cấp phép cho dịch vụ chẩn đoán hình ảnh/hình ảnh nâng cao, ung thư xạ trị và xét nghiệm di truyền, vui lòng truy cập ProviderPortal của AIM," hoặc gọi cho AIM theo số (833) 305-1802, Thứ Hai - Thứ Sáu 7 sáng -7 chiều giờ CT, không bao gồm ngày lễ. Nếu cần thay đổi cấp phép, vui lòng sử dụng ProviderPortal của AIM hoặc gọi tới tổng đài của họ. Lưu ý: Ngày dịch vụ là không thể thay đổi hay gia hạn trong đơn cấp phép.

Nguồn lực AIM 2022 - X Quang, Ung Thư Xạ Trị, Xét Nghiệm Di Truyền

Biểu mẫu & Thông tin

Mẫu đơn Yêu cầu Thay đổi Cấp phép - Tất cả các dịch vụ NGOẠI TRỪ chẩn đoán hình ảnh/hình ảnh nâng cao, xạ trị ung bướu và xét nghiệm di truyền

Nguồn thông tin năm 2022 - Thay đổi về quản lý sử dụng

Nếu bạn cần thay đổi tên cơ sở, ngày cung cấp dịch vụ hoặc số số đơn vị/ngày trên một bản cấp phép đã có, hãy sử dụng cổng thông tin trên Availity.com hoặc gởi fax Mẫu đơn Yêu cầu Thay đổi Cấp phép đến số 1-888-319-6479. Biểu mẫu này KHÔNG nhằm mục đích thêm mã vào bản cấp phép hiện có. Để được phê duyệt các dịch vụ bổ sung, vui lòng gửi yêu cầu cấp phép mới.

Số điện thoại Dịch vụ Nhà cung cấp IFP: 866-239-7191

Medicare Advantage

Nguồn lực về Cấp phép

Mẫu đơn xin Cấp phép gởi Fax MA - Tất cả các dịch vụ NGOẠI TRỪ Châm cứu, Nắn chỉnh xương và Xoa bóp trị liệu.

Biểu mẫu

Submit an authorization to Bright HealthCare for all MA services (except for Acupuncture and Chiropractic services) by submitting electronically via Availity.com or faxing the below form to 1-888-337-2174.

Mẫu đơn Yêu cầu Thay đổi Cấp phép - Tất cả các dịch vụ NGOẠI TRỪ Châm cứu và Nắn chỉnh xương.

Nếu bạn cần thay đổi tên cơ sở, ngày nhận dịch vụ hoặc số đơn vị/ngày trên một bản cấp phép đã có, xin gọi số 844-926-4522 hoặc gởi fax Mẫu đơn Yêu cầu Thay đổi Cấp phép đến số 1-888-337-2174. Biểu mẫu này KHÔNG nhằm mục đích thêm mã vào bản cấp phép hiện có. Để được phê duyệt các dịch vụ bổ sung, vui lòng gửi yêu cầu cấp phép mới.

Số fax MA: 1-888-337-2174

Số điện thoại Dịch vụ Nhà cung cấp MA: 1-844-926-4522

Nộp đơn xin cấp phép về Sức khỏe Chuyên khoa Hoa Kỳ (ASH) đối với dịch vụ Châm cứu và Nắn chỉnh xương bằng cách truy cập trang mạng của ASH và sử dụng cổng thông tin trực tuyến hoặc mẫu đơn gởi fax của họ.

Để biết thông tin về việc cấp phép hoặc thay đổi nội dung cấp phép, xin liên lạc với Dịch vụ Nhà cung cấp ASH theo số (800) 972-4226.

Thông tin Liên hệ của Sức khỏe Chuyên khoa Hoa Kỳ:

Số điện thoại Dịch vụ Nhà cung cấp: (800) 972-4226 | Số fax: (877) 304-2746

Chương trình bảo hiểm Cá nhân và Gia đình (IFP)

Nguồn lực về Cấp phép

To submit an authorization, please either:

Submit electronically via Availity.com (preferred method), OR
Fax the below Authorization Fax Form to 1-877-438-6832.

Biểu mẫu & Thông tin

Cổng thông tin về cấp phép trước được thiết kế lại năm 2022

Nếu bạn cần thay đổi tên cơ sở, ngày nhận dịch vụ hoặc số đơn vị/ngày trên một bản cấp phép đã có, xin gọi số 844-926-4525 hoặc gởi fax Mẫu đơn Yêu cầu Thay đổi Cấp phép đến số 1-877-438-6832. Biểu mẫu này KHÔNG nhằm mục đích thêm mã vào bản cấp phép hiện có. Để được phê duyệt các dịch vụ bổ sung, vui lòng gửi yêu cầu cấp phép mới.

Số điện thoại Dịch vụ Nhà cung cấp IFP: 844-926-4525

Chương trình bảo hiểm Cá nhân và Gia đình (IFP)

Nguồn lực về Cấp phép

Để nộp đơn xin cấp phép cho tất cả các dịch vụ ngoại trừ chẩn đoán hình ảnh/hình ảnh nâng cao, ung thư xạ trị và xét nghiệm di truyền, vui lòng:

Nộp bằng phương thức điện tử qua Availity.com (phương thức ưu tiên), HOẶC
Sử dụng các biểu mẫu fax dưới đây.

Để gửi thư cấp phép cho dịch vụ chẩn đoán hình ảnh/hình ảnh nâng cao, ung thư xạ trị và xét nghiệm di truyền, vui lòng truy cập ProviderPortal của AIM," hoặc gọi cho AIM theo số (833) 305-1802, Thứ Hai - Thứ Sáu 7 sáng -7 chiều giờ CT, không bao gồm ngày lễ. Nếu cần thay đổi cấp phép, vui lòng sử dụng ProviderPortal của AIM hoặc gọi tới tổng đài của họ. Lưu ý: Ngày dịch vụ là không thể thay đổi hay gia hạn trong đơn cấp phép.

Nguồn lực AIM 2022 - X Quang, Ung Thư Xạ Trị, Xét Nghiệm Di Truyền

Biểu mẫu & Thông tin

Mẫu đơn Yêu cầu Thay đổi Cấp phép - Tất cả các dịch vụ NGOẠI TRỪ chẩn đoán hình ảnh/hình ảnh nâng cao, xạ trị ung bướu và xét nghiệm di truyền

Bảo hiểm xét nghiệm Dấu ấn sinh học

Nếu bạn cần thay đổi tên cơ sở, ngày cung cấp dịch vụ hoặc số số đơn vị/ngày trên một bản cấp phép đã có, hãy sử dụng cổng thông tin trên Availity.com hoặc gởi fax Mẫu đơn Yêu cầu Thay đổi Cấp phép đến số 1-888-319-6479. Biểu mẫu này KHÔNG nhằm mục đích thêm mã vào bản cấp phép hiện có. Để được phê duyệt các dịch vụ bổ sung, vui lòng gửi yêu cầu cấp phép mới.

Để nộp thư giới thiệu ở Illinois, xin truy cập cổng thông tin cấp phép qua Availity.com và nhấp vào thẻ "referrals" (giới thiệu). Các nhà cung cấp cũng có thể gửi thư giới thiệu qua fax.

Số điện thoại Dịch vụ Nhà cung cấp IFP: 866-239-7191

Medicare Advantage

Nguồn lực về Cấp phép

Nguồn thông tin năm 2022 - Thay đổi về quản lý sử dụng

Mẫu đơn xin Cấp phép gởi Fax MA - Tất cả các dịch vụ NGOẠI TRỪ Châm cứu và Nắn chỉnh xương.

Biểu mẫu

Submit an authorization to Bright HealthCare for all MA services (except for Acupuncture and Chiropractic services) by submitting electronically via Availity.com or faxing the below form to 1-888-337-2174.

Mẫu Giới thiệu Bệnh nhân MA - Tất cả các dịch vụ NGOẠI TRỪ Châm cứu và Nắn chỉnh xương.

Mẫu đơn Yêu cầu Thay đổi Cấp phép - Tất cả các dịch vụ NGOẠI TRỪ Châm cứu và Nắn chỉnh xương.

Biểu mẫu giới thiệu gửi bằng fax tại Illinois.

Nguồn lực AIM 2022 - X Quang, Ung Thư Xạ Trị, Xét Nghiệm Di Truyền

Nếu bạn cần thay đổi tên cơ sở, ngày nhận dịch vụ hoặc số đơn vị/ngày trên một bản cấp phép đã có, xin gọi số 844-926-4522 hoặc gởi fax Mẫu đơn Yêu cầu Thay đổi Cấp phép đến số 1-888-337-2174. Biểu mẫu này KHÔNG nhằm mục đích thêm mã vào bản cấp phép hiện có. Để được phê duyệt các dịch vụ bổ sung, vui lòng gửi yêu cầu cấp phép mới.

Số fax MA: 1-888-337-2174

Số điện thoại Dịch vụ Nhà cung cấp MA: 1-844-926-4522

Nộp đơn xin cấp phép về Sức khỏe Chuyên khoa Hoa Kỳ (ASH) đối với dịch vụ Châm cứu và Nắn chỉnh xương bằng cách truy cập trang mạng của ASH và sử dụng cổng thông tin trực tuyến hoặc mẫu đơn gởi fax của họ.

Để biết thông tin về việc cấp phép hoặc thay đổi nội dung cấp phép, xin liên lạc với Dịch vụ Nhà cung cấp ASH theo số (800) 972-4226.

Thông tin Liên hệ của Sức khỏe Chuyên khoa Hoa Kỳ:

Số điện thoại Dịch vụ Nhà cung cấp: (800) 972-4226 | Số fax: (877) 304-2746

Tiêu chí Lâm sàng

Các tiêu chí lâm sàng dưới dạng văn bản được đăng tải thông qua cổng thông tin nhà cung cấp và trung tâm hội viên

Chương trình bảo hiểm cho Cá nhân và Gia đình hoặc Nhóm nhỏ

Nguồn lực về Cấp phép

Để nộp đơn xin cấp phép cho tất cả các dịch vụ ngoại trừ chẩn đoán hình ảnh/hình ảnh nâng cao, ung thư xạ trị và xét nghiệm di truyền, vui lòng:

Nộp bằng phương thức điện tử qua Availity.com (phương thức ưu tiên), HOẶC
Sử dụng các biểu mẫu fax dưới đây.

Để gửi thư cấp phép cho dịch vụ chẩn đoán hình ảnh/hình ảnh nâng cao, ung thư xạ trị và xét nghiệm di truyền, vui lòng truy cập ProviderPortal của AIM," hoặc gọi cho AIM theo số (833) 305-1802, Thứ Hai - Thứ Sáu 7 sáng -7 chiều giờ CT, không bao gồm ngày lễ. Nếu cần thay đổi cấp phép, vui lòng sử dụng ProviderPortal của AIM hoặc gọi tới tổng đài của họ. Lưu ý: Ngày dịch vụ là không thể thay đổi hay gia hạn trong đơn cấp phép.

Biểu mẫu & Thông tin

Mẫu đơn Yêu cầu Thay đổi Cấp phép - Tất cả các dịch vụ NGOẠI TRỪ chẩn đoán hình ảnh/hình ảnh nâng cao, xạ trị ung bướu và xét nghiệm di truyền

Nguồn thông tin năm 2022 - Thay đổi về quản lý sử dụng

Nếu bạn cần thay đổi tên cơ sở, ngày cung cấp dịch vụ hoặc số số đơn vị/ngày trên một bản cấp phép đã có, hãy sử dụng cổng thông tin trên Availity.com hoặc gởi fax Mẫu đơn Yêu cầu Thay đổi Cấp phép đến số 1-888-319-6479. Biểu mẫu này KHÔNG nhằm mục đích thêm mã vào bản cấp phép hiện có. Để được phê duyệt các dịch vụ bổ sung, vui lòng gửi yêu cầu cấp phép mới.

Số điện thoại Dịch vụ Nhà cung cấp IFP: 866-239-7191

Số điện thoại Dịch vụ Nhà cung cấp cho Nhóm nhỏ: 855-521-9364

Medicare Advantage

Nguồn lực về Cấp phép

Mẫu đơn xin Cấp phép gởi Fax MA - Tất cả các dịch vụ NGOẠI TRỪ Châm cứu và Nắn chỉnh xương.

Biểu mẫu

Submit an authorization to Bright HealthCare for all MA services (except for Acupuncture and Chiropractic services) by submitting electronically via Availity.com or faxing the below form to 1-888-337-2174.

Mẫu Giới thiệu Bệnh nhân MA - Tất cả các dịch vụ NGOẠI TRỪ Châm cứu và Nắn chỉnh xương.

Mẫu đơn Yêu cầu Thay đổi Cấp phép - Tất cả các dịch vụ NGOẠI TRỪ Châm cứu và Nắn chỉnh xương.

Nguồn lực AIM 2022 - X Quang, Ung Thư Xạ Trị, Xét Nghiệm Di Truyền

Nếu bạn cần thay đổi tên cơ sở, ngày nhận dịch vụ hoặc số đơn vị/ngày trên một bản cấp phép đã có, xin gọi số 844-926-4522 hoặc gởi fax Mẫu đơn Yêu cầu Thay đổi Cấp phép đến số 1-888-337-2174. Biểu mẫu này KHÔNG nhằm mục đích thêm mã vào bản cấp phép hiện có. Để được phê duyệt các dịch vụ bổ sung, vui lòng gửi yêu cầu cấp phép mới.

Số fax MA: 1-888-337-2174

Số điện thoại Dịch vụ Nhà cung cấp MA: 1-844-926-4522

Nộp đơn xin cấp phép về Sức khỏe Chuyên khoa Hoa Kỳ (ASH) đối với dịch vụ Châm cứu và Nắn chỉnh xương bằng cách truy cập trang mạng của ASH và sử dụng cổng thông tin trực tuyến hoặc mẫu đơn gởi fax của họ.

Để biết thông tin về việc cấp phép hoặc thay đổi nội dung cấp phép, xin liên lạc với Dịch vụ Nhà cung cấp ASH theo số (800) 972-4226.

Thông tin Liên hệ của Sức khỏe Chuyên khoa Hoa Kỳ:

Số điện thoại Dịch vụ Nhà cung cấp: (800) 972-4226 | Số fax: (877) 304-2746

Chương trình bảo hiểm cho Cá nhân và Gia đình hoặc Nhóm nhỏ

Nguồn lực về Cấp phép

Để nộp đơn xin cấp phép cho tất cả các dịch vụ ngoại trừ chẩn đoán hình ảnh/hình ảnh nâng cao, ung thư xạ trị và xét nghiệm di truyền, vui lòng:

Nộp bằng phương thức điện tử qua Availity.com (phương thức ưu tiên), HOẶC
Sử dụng các biểu mẫu fax dưới đây.

Để gửi thư cấp phép cho dịch vụ chẩn đoán hình ảnh/hình ảnh nâng cao, ung thư xạ trị và xét nghiệm di truyền, vui lòng truy cập ProviderPortal của AIM," hoặc gọi cho AIM theo số (833) 305-1802, Thứ Hai - Thứ Sáu 7 sáng -7 chiều giờ CT, không bao gồm ngày lễ. Nếu cần thay đổi cấp phép, vui lòng sử dụng ProviderPortal của AIM hoặc gọi tới tổng đài của họ. Lưu ý: Ngày dịch vụ là không thể thay đổi hay gia hạn trong đơn cấp phép.

Biểu mẫu & Thông tin

Mẫu đơn Yêu cầu Thay đổi Cấp phép - Tất cả các dịch vụ NGOẠI TRỪ chẩn đoán hình ảnh/hình ảnh nâng cao, xạ trị ung bướu và xét nghiệm di truyền

Cổng thông tin về cấp phép trước được thiết kế lại năm 2022

Nếu bạn cần thay đổi tên cơ sở, ngày cung cấp dịch vụ hoặc số số đơn vị/ngày trên một bản cấp phép đã có, hãy sử dụng cổng thông tin trên Availity.com hoặc gởi fax Mẫu đơn Yêu cầu Thay đổi Cấp phép đến số 1-888-319-6479. Biểu mẫu này KHÔNG nhằm mục đích thêm mã vào bản cấp phép hiện có. Để được phê duyệt các dịch vụ bổ sung, vui lòng gửi yêu cầu cấp phép mới.

Số điện thoại Dịch vụ Nhà cung cấp IFP: 866-239-7191

Số điện thoại Dịch vụ Nhà cung cấp cho Nhóm nhỏ: 855-521-9364

Chương trình bảo hiểm Cá nhân và Gia đình (IFP)

Nguồn lực về Cấp phép

Để nộp đơn xin cấp phép cho tất cả các dịch vụ ngoại trừ chẩn đoán hình ảnh/hình ảnh nâng cao, ung thư xạ trị và xét nghiệm di truyền, vui lòng:

Nộp bằng phương thức điện tử qua Availity.com (phương thức ưu tiên), HOẶC
Sử dụng các biểu mẫu fax dưới đây.

Để gửi thư cấp phép cho dịch vụ chẩn đoán hình ảnh/hình ảnh nâng cao, ung thư xạ trị và xét nghiệm di truyền, vui lòng truy cập ProviderPortal của AIM," hoặc gọi cho AIM theo số (833) 305-1802, Thứ Hai - Thứ Sáu 7 sáng -7 chiều giờ CT, không bao gồm ngày lễ. Nếu cần thay đổi cấp phép, vui lòng sử dụng ProviderPortal của AIM hoặc gọi tới tổng đài của họ. Lưu ý: Ngày dịch vụ là không thể thay đổi hay gia hạn trong đơn cấp phép.

Nguồn lực AIM 2022 - X Quang, Ung Thư Xạ Trị, Xét Nghiệm Di Truyền

Biểu mẫu & Thông tin

Mẫu đơn Yêu cầu Thay đổi Cấp phép - Tất cả các dịch vụ NGOẠI TRỪ chẩn đoán hình ảnh/hình ảnh nâng cao, xạ trị ung bướu và xét nghiệm di truyền

Nguồn lực AIM 2022 - X Quang, Ung Thư Xạ Trị, Xét Nghiệm Di Truyền

Nếu bạn cần thay đổi tên cơ sở, ngày cung cấp dịch vụ hoặc số số đơn vị/ngày trên một bản cấp phép đã có, hãy sử dụng cổng thông tin trên Availity.com hoặc gởi fax Mẫu đơn Yêu cầu Thay đổi Cấp phép đến số 1-888-319-6479. Biểu mẫu này KHÔNG nhằm mục đích thêm mã vào bản cấp phép hiện có. Để được phê duyệt các dịch vụ bổ sung, vui lòng gửi yêu cầu cấp phép mới.

Số điện thoại Dịch vụ Nhà cung cấp IFP: 866-239-7191

Chương trình bảo hiểm Cá nhân và Gia đình

Nguồn lực về Cấp phép

Để nộp đơn xin cấp phép cho tất cả các dịch vụ ngoại trừ chẩn đoán hình ảnh/hình ảnh nâng cao, ung thư xạ trị và xét nghiệm di truyền, vui lòng:

Nộp bằng phương thức điện tử qua Availity.com (phương thức ưu tiên), HOẶC
Sử dụng các biểu mẫu fax dưới đây.

Để gửi thư cấp phép cho dịch vụ chẩn đoán hình ảnh/hình ảnh nâng cao, ung thư xạ trị và xét nghiệm di truyền, vui lòng truy cập ProviderPortal của AIM," hoặc gọi cho AIM theo số (833) 305-1802, Thứ Hai - Thứ Sáu 7 sáng -7 chiều giờ CT, không bao gồm ngày lễ. Nếu cần thay đổi cấp phép, vui lòng sử dụng ProviderPortal của AIM hoặc gọi tới tổng đài của họ. Lưu ý: Ngày dịch vụ là không thể thay đổi hay gia hạn trong đơn cấp phép.

Biểu mẫu & Thông tin

Mẫu đơn Yêu cầu Thay đổi Cấp phép - Tất cả các dịch vụ NGOẠI TRỪ chẩn đoán hình ảnh/hình ảnh nâng cao, xạ trị ung bướu và xét nghiệm di truyền

Nguồn lực AIM 2022 - X Quang, Ung Thư Xạ Trị, Xét Nghiệm Di Truyền

Nếu bạn cần thay đổi tên cơ sở, ngày cung cấp dịch vụ hoặc số số đơn vị/ngày trên một bản cấp phép đã có, hãy sử dụng cổng thông tin trên Availity.com hoặc gởi fax Mẫu đơn Yêu cầu Thay đổi Cấp phép đến số 1-888-319-6479. Biểu mẫu này KHÔNG nhằm mục đích thêm mã vào bản cấp phép hiện có. Để được phê duyệt các dịch vụ bổ sung, vui lòng gửi yêu cầu cấp phép mới.

Số điện thoại Dịch vụ Nhà cung cấp IFP: 866-239-7191

Chương trình bảo hiểm cho Cá nhân và Gia đình hoặc Nhóm nhỏ

Nguồn lực về Cấp phép

Để nộp đơn xin cấp phép cho tất cả các dịch vụ ngoại trừ chẩn đoán hình ảnh/hình ảnh nâng cao, ung thư xạ trị và xét nghiệm di truyền, vui lòng:

Nộp bằng phương thức điện tử qua Availity.com (phương thức ưu tiên), HOẶC
Sử dụng các biểu mẫu fax dưới đây.

Để gửi thư cấp phép cho dịch vụ chẩn đoán hình ảnh/hình ảnh nâng cao, ung thư xạ trị và xét nghiệm di truyền, vui lòng truy cập ProviderPortal của AIM," hoặc gọi cho AIM theo số (833) 305-1802, Thứ Hai - Thứ Sáu 7 sáng -7 chiều giờ CT, không bao gồm ngày lễ. Nếu cần thay đổi cấp phép, vui lòng sử dụng ProviderPortal của AIM hoặc gọi tới tổng đài của họ. Lưu ý: Ngày dịch vụ là không thể thay đổi hay gia hạn trong đơn cấp phép.

Biểu mẫu & Thông tin

Mẫu đơn Yêu cầu Thay đổi Cấp phép - Tất cả các dịch vụ NGOẠI TRỪ chẩn đoán hình ảnh/hình ảnh nâng cao, xạ trị ung bướu và xét nghiệm di truyền

Nếu bạn cần thay đổi tên cơ sở, ngày cung cấp dịch vụ hoặc số số đơn vị/ngày trên một bản cấp phép đã có, hãy sử dụng cổng thông tin trên Availity.com hoặc gởi fax Mẫu đơn Yêu cầu Thay đổi Cấp phép đến số 1-888-319-6479. Biểu mẫu này KHÔNG nhằm mục đích thêm mã vào bản cấp phép hiện có. Để được phê duyệt các dịch vụ bổ sung, vui lòng gửi yêu cầu cấp phép mới.

Số điện thoại Dịch vụ Nhà cung cấp IFP: 866-239-7191

Số điện thoại Dịch vụ Nhà cung cấp cho Nhóm nhỏ: 855-521-9364

Chương trình bảo hiểm Cá nhân và Gia đình (IFP)

Nguồn lực về Cấp phép

To submit an authorization, please either:

Submit electronically via Availity.com (preferred method), OR
Fax the below Authorization Fax Form to 1-877-438-6832.

Biểu mẫu & Thông tin

Nếu bạn cần thay đổi tên cơ sở, ngày nhận dịch vụ hoặc số đơn vị/ngày trên một bản cấp phép đã có, xin gọi số 844-926-4525 hoặc gởi fax Mẫu đơn Yêu cầu Thay đổi Cấp phép đến số 1-877-438-6832. Biểu mẫu này KHÔNG nhằm mục đích thêm mã vào bản cấp phép hiện có. Để được phê duyệt các dịch vụ bổ sung, vui lòng gửi yêu cầu cấp phép mới.

Số điện thoại Dịch vụ Nhà cung cấp IFP: 844-926-4525

Chương trình bảo hiểm Cá nhân và Gia đình (IFP)

Nguồn lực về Cấp phép

To submit an authorization, please either:

Submit electronically via Availity.com (preferred method), OR
Fax the below Authorization Fax Form to 1-877-438-6832.

Biểu mẫu & Thông tin

Nếu bạn cần thay đổi tên cơ sở, ngày nhận dịch vụ hoặc số đơn vị/ngày trên một bản cấp phép đã có, xin gọi số 844-926-4525 hoặc gởi fax Mẫu đơn Yêu cầu Thay đổi Cấp phép đến số 1-877-438-6832. Biểu mẫu này KHÔNG nhằm mục đích thêm mã vào bản cấp phép hiện có. Để được phê duyệt các dịch vụ bổ sung, vui lòng gửi yêu cầu cấp phép mới.

Số điện thoại Dịch vụ Nhà cung cấp IFP: 844-926-4525

Chương trình bảo hiểm Cá nhân và Gia đình (IFP)

Nguồn lực về Cấp phép

To submit an authorization, please either:

Submit electronically via Availity.com (preferred method), OR
Fax the below Authorization Fax Form to 1-877-438-6832.

Biểu mẫu & Thông tin