Các quyết định của tổ chức, kháng nghị và phàn nàn.

Chúng tôi đã thiết lập một quy trình cho các quyết định bảo hiểm, kháng nghị và phàn nàn. Chúng tôi muốn là điểm dừng chân đầu tiên của bạn nếu bạn lo lắng về bảo hiểm hoặc dịch vụ chăm sóc của mình.

Quy trình quyết định bảo hiểm

Khi bạn sử dụng chương trình Bright Health Medicare Advantage, bạn có quyền yêu cầu chúng tôi đài thọ các hạng mục hay dịch vụ mà bạn nghĩ là nên được đài thọ. Đây được goi là "quyết định của tổ chức" hay "quyết định bảo hiểm." Bạn có thể gửi yêu cầu cấp phép trước (đôi khi được gọi là yêu cầu tiền dịch vụ) cho chúng tôi để bắt đầu quy trình.

Quyết định của tổ chức là quyết định mà Bright Health đưa ra để cho phép thanh toán cho các dịch vụ y khoa mà bạn hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bạn đã yêu cầu sau khi xem xét quyền lợi, bảo hiểm và dữ liệu lâm sàng hiện có.

Bạn có thể yêu cầu chúng tôi đưa ra quyết định bảo hiểm trước khi bạn nhận được một số dịch vụ y khoa nhất định. Bạn có thể gửi yêu cầu, ví dụ: nếu nhà cung cấp của bạn không chắc về việc chúng tôi có đài thọ cho một hạng mục hoặc dịch vụ y tế nhất định hay không hoặc nếu nhà cung cấp của bạn từ chối cung cấp dịch vụ chăm sóc mà bạn cho rằng mình cần.

Bạn, đại diện của bạn hoặc nhà cung cấp của bạn có thể yêu cầu chúng tôi đưa ra quyết định về bảo hiểm bằng cách gọi điện, viết thư hoặc gửi fax yêu cầu cấp phép trước của bạn cho chúng tôi theo địa chỉ:

Dịch vụ Hội viên Bright Health: 844-221-7736 TTY: 711

  • Fax Nội trú: 888-972-5113
  • Fax Ngoại trú: 888-972-5114
  • Fax Sức khỏe Hành vi: 888-972-5177

Địa chỉ Gửi thư: 10008 N Dale Mabry Highway Tampa, FL 33618

Xem tất cả các biểu mẫu Cấp phép trước tại đây.

Nếu nhà cung cấp của bạn không chắc liệu một hạng mục hoặc dịch vụ có được đài thọ hay không, họ nên yêu cầu cấp phép trước để xác nhận việc thanh toán dịch vụ. Nhà cung cấp của bạn không nên lập hóa đơn cho bạn đối với những dịch vụ không được đài thọ do không xin được cấp phép

Nếu bạn không đồng ý với quyết định bảo hiểm mà chúng tôi đã đưa ra, bạn có quyền kháng nghị và/hoặc phàn nàn thông qua các quy trình kháng nghị và phàn nàn của chúng tôi như được mô tả trong các phần tiếp theo.

Khiếu nại Medicare Phần C (kháng nghị và phàn nàn)

Theo chương trình Bright Health Medicare Advantage của bạn, "kháng nghị" và "phàn nàn" là hai loại khiếu nại khác nhau mà bạn có thể nộp.

  • Kháng nghị là một quy trình chính thức để yêu cầu chúng tôi xem xét và thay đổi quyết định bảo hiểm mà chúng tôi đã đưa ra. Nếu chúng tôi đưa ra quyết định bất lợi, bạn sẽ nhận được thư giải thích lý do tại sao chúng tôi từ chối yêu cầu và cách bạn có thể tiến hành quy trình kháng nghị. Bước đầu tiên trong quy trình kháng nghị là Tái xét Medicare Phần C.

  • Phàn nàn là một quy trình chính thức để bạn thông báo cho chúng tôi biết về sự không hài lòng của bạn đối với bất kỳ khía cạnh nào của chương trình chăm sóc sức khỏe, chăm sóc khách hàng, nhà cung cấp hoặc cơ sở điều trị của bạn. Phàn nàn không bao gồm yêu cầu bảo hiểm hoặc từ chối dịch vụ, vì những việc đó được phân loại là kháng nghị.

Tái xét Medicare Phần C (kháng nghị)

Chúng tôi hiểu rằng chăm sóc sức khỏe mang tính cá nhân và có thể rất phức tạp. Đó là lý do tại sao chúng tôi đã tổng hợp các câu Hỏi & Đáp sau đây để giúp bạn tiến hành quy trình dễ dàng hơn. Nếu bất cứ khi nào bạn có câu hỏi mà chúng tôi không giải quyết được ở đây, hãy gọi tới Dịch vụ Hội viên qua số 844-221-7736 TTY: 711 8 giờ sáng-8 giờ tối, giờ địa phương, thứ Hai-thứ Sáu.

Gửi thư hoặc fax mẫu đơn kháng nghị," cùng với các thông tin bổ sung có thể hỗ trợ cho yêu cầu tái xét của bạn, tới Bright Health.

Số fax: 1-800-894-7742

Địa chỉ thư:

Bright Health Medicare Advantage - Kháng nghị và Phàn nàn

PO Box 853943

Richardson, TX 75085-3943

Nếu bạn nhận được một quyết định chăm sóc y tế bất lợi, bạn có thể yêu cầu tái xét (kháng nghị) bằng cách làm theo các hướng dẫn được đưa ra trong quyết định. Có thể yêu cầu tái xét đối với bất kỳ quyết định bất lợi nào tiền dịch vụ (trước khi dịch vụ được cung cấp) hoặc bất kỳ quyết định về yêu cầu bảo hiểm nào mà theo đó bạn phải chịu trách nhiệm tài chính đối với tất cả hoặc một phần của yêu cầu bảo hiểm và bạn cho rằng chúng tôi đã xử lý yêu cầu bảo hiểm một cách không chính xác hoặc bạn không được thông báo rằng chúng tôi sẽ không đài thọ một hạng mục hoặc dịch vụ nào đó.

Tái xét thường được giải quyết trong vòng 30 ngày đối với tiền dịch vụ, hoặc 60 ngày đối với các tái xét yêu cầu bảo hiểm.

Bright Health luôn nỗ lực giải quyết mọi yêu cầu tái xét một cách nhanh chóng và chính xác nhất có thể. Hầu như chúng tôi sẽ có câu trả lời trong vòng chưa đến 30 hay 60 ngày. Nếu yêu cầu của bạn là tiền dịch vụ và việc chờ đợi có thể gây nguy hiểm nghiêm trọng đến tính mạng của bạn, chân/tay hoặc chức năng của chân/tay, bạn có thể yêu cầu Tái xét nhanh. Bác sĩ lâm sàng sẽ xem xét yêu cầu của bạn để xem liệu yêu cầu đó có đủ điều kiện theo hướng dẫn của liên bang về xử lý nhanh hay không và chúng tôi sẽ thông báo cho bạn qua điện thoại trong vòng 24 giờ về yêu cầu nhanh của bạn. Nếu chúng tôi đồng ý rằng tình huống của bạn đủ điều kiện, chúng tôi sẽ hoàn tất quá trình đánh giá trong vòng 72 giờ kể từ ngày/giờ yêu cầu ban đầu của bạn. Nếu chúng tôi không đồng ý rằng tình huống của bạn đủ điều kiện, chúng tôi sẽ hoàn tất quá trình đánh giá trong vòng 30 ngày tiêu chuẩn.

Tất cả yêu cầu kháng nghị phải được nhận trong vòng 60 ngày kể từ ngày nhận được thông báo về quyết định chăm sóc y khoa bất lợi.

Nếu chúng tôi từ chối yêu cầu dịch vụ hoặc chúng tôi từ chối yêu cầu thanh toán cho một hạng mục hoặc dịch vụ, bạn sẽ nhận được thư trong đó nêu rõ lý do tại sao chúng tôi từ chối yêu cầu và quyền kháng nghị của bạn. Lá thư này của Bright Health bắt đầu giai đoạn 60 ngày, chứ không phải từ khi bạn nhận được hóa đơn từ nhà cung cấp của mình.

Khi chúng tôi xử lý yêu cầu bảo hiểm của bạn, chúng tôi sẽ tạo phần "Giải thích Quyền lợi" (EOB). Khi bạn nhận được EOB và bạn không đồng ý với mức chia sẻ chi phí của mình, bạn có quyền kháng nghị quyết định đó trong vòng 60 ngày kể từ ngày trên EOB của bạn.

Quyền kháng nghị dành cho bạn và bất kỳ ai mà bạn chỉ định để giúp bạn (bao gồm cả nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bạn). Nếu bạn muốn chỉ định người không phải là nhà cung cấp của mình để hỗ trợ bạn nộp yêu cầu tái xét, hãy tham khảo phần Cách Chỉ định Đại diện để biết thêm thông tin.

Hãy gửi tái xét của bạn trong vòng 60 ngày và kèm theo thư cho chúng tôi về người có thông tin bổ sung để hỗ trợ yêu cầu của bạn. Khi chúng tôi nhận được yêu cầu của bạn, chúng tôi sẽ yêu cầu nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bạn cung cấp thông tin đó để đảm bảo rằng quá trình đánh giá của chúng tôi hoàn chỉnh. Hãy nhớ rằng tái xét của bạn sẽ được chấp thuận nhanh hơn nếu chúng tôi có tất cả thông tin cần thiết để chứng minh yêu cầu của bạn đáp ứng các quy định bảo hiểm của Medicare.

Tái xét của bạn sẽ được nhân viên giải quyết kháng nghị và phàn nàn tận tâm của chúng tôi đánh giá trong thời hạn nêu trên. Cho dù quyết định của chúng tôi bị đảo ngược hay được giữ nguyên, bạn sẽ nhận được một bản về quyết định của chúng tôi bằng văn bản.

Nếu bạn nhận được lá thư này, điều đó có nghĩa là chúng tôi cảm thấy từ chối ban đầu của chúng tôi là chính xác. Bất cứ khi nào chúng tôi giữ nguyên quyết định từ chối, chúng tôi phải tự động chuyển quyết định tái xét của mình (cùng với bệnh án, hợp đồng, tiêu chí cần thiết, v.v.) đến Cơ quan Đánh giá Độc lập (IRE) để xác nhận đánh giá của chúng tôi. IRE làm việc cho Medicare (chứ không phải Bright Health) và họ sẽ thực hiện việc đánh giá chúng tôi. Nếu họ đồng ý với chúng tôi, bạn sẽ nhận được một lá thư kèm theo quyết định đó và các quyền kháng nghị của bạn. Nếu họ đồng ý với bạn, chúng tôi sẽ xử lý lại yêu cầu trước dịch vụ hoặc yêu cầu bảo hiểm của bạn theo quyết định của họ.

Quý vị có thể yêu cầu một báo cáo tổng hợp về các hoạt động của Bright Health cụ thể về phàn nàn, kháng nghị và các trường hợp ngoại lệ mà chương trình của chúng tôi đưa ra. Báo cáo này sẽ không bao gồm Thông tin Sức khỏe được Bảo vệ (PHI) và sẽ có báo cáo gần nhất. Để yêu cầu báo cáo này, vui lòng gọi đến số dịch vụ hội viên ở mặt sau thẻ ID hội viên của bạn.

Phàn nàn Medicare Phần C

Phàn nàn là bất kỳ khiếu nại nào, trừ liên quan đến từ chối quyết định từ chối quyết định của tổ chức hoặc kháng nghị đối với một chương trình bảo hiểm. Nếu bạn có khiếu nại về chất lượng chăm sóc, thời gian chờ đợi hay các dịch vụ hội viên mà bạn được nhận, bạn hoặc đại diện của mình nên gọi cho Dịch vụ Hội viên Bright Health qua số 844-221-7736 TTY: 711 8 giờ sáng-8giờ chiều, giờ địa phương, thứ Hai-thứ Sáu.

Chúng tôi sẽ cố gắng xử lý phàn nàn của bạn qua điện thoại. Nếu chúng tôi không thể xử lý khiếu nại của bạn qua điện thoại, bạn có thể nộp văn bản phàn nàn.

Bạn có thể bắt đầu bất kỳ quy trình phàn nàn nào, bao gồm cả phàn nàn về dịch vụ chăm sóc mà nhà cung cấp của chúng tôi đã cung cấp (được gọi là khiếu nại về Chất lượng Chăm sóc), bằng cách gọi cho Dịch vụ Hội viên Bright Health qua số 844-221-7736 TTY: 711 8 giờ sáng-8 giờ chiều, giờ địa phương, thứ Hai-thứ Sáu.

Bạn cũng có thể liên hệ

Hoặc bạn có thể viết thư cho bộ phận Kháng nghị và Phàn nàn của chúng tôi tại:

Bright Health Medicare Advantage - Kháng nghị và Phàn nàn

PO Box 853943

Richardson, TX 75085-3943

Số fax: 1-800-894-7742

Các phàn nàn thường được giải quyết trong vòng 30 ngày kể từ ngày chúng tôi nhận được phàn nàn.

Khi kháng nghị vẫn đang diễn ra, bạn có thể phàn nàn về quy trình nộp đơn, xử lý hoặc quyết định về kháng nghị đó. Loại phàn nàn này được phân loại là "phàn nàn tiêu chuẩn."

Nếu phàn nàn của bạn là về việc chúng tôi từ chối xử lý kháng nghị của bạn theo khung thời gian nhanh hoặc nếu bạn không đồng ý với việc chúng tôi sử dụng gia hạn đánh giá, phàn nàn của bạn được phân loại là "phàn nàn nhanh". Chúng tôi phản hồi các phàn nàn nhanh chóng trong vòng 24 giờ sau khi nhận được.

Bright Health luôn tận tâm giải quyết mọi yêu cầu kháng nghị nhanh nhất và chính xác nhất có thể - và hầu như chúng tôi sẽ có câu trả lời trong vòng chưa đến 30 ngày.

Nếu phàn nàn của bạn là về việc chúng tôi từ chối xử lý kháng nghị của bạn theo khung thời gian nhanh hoặc nếu bạn không đồng ý với việc chúng tôi sử dụng gia hạn đánh giá, phàn nàn của bạn được phân loại là "phàn nàn nhanh". Chúng tôi phản hồi các phàn nàn nhanh chóng trong vòng 24 giờ sau khi nhận được.

Cho dù bạn gọi điện hay gửi thư, bạn sẽ liên hệ được với Dịch vụ Hội viên ngay. Khiếu nại phải được thực hiện trong vòng 60 ngày theo lịch sau khi vấn đề mà bạn phàn nàn xảy ra.

Bạn và bất kỳ ai mà bạn chỉ định để giúp bạn có thể thay mặt bạn nộp đơn phàn nàn. Nếu bạn muốn chỉ định một người để giúp bạn nộp văn bản phàn nàn, hãy tham khảo phần Cách Chỉ định Đại diện để biết thêm thông tin. Hãy cung cấp thông tin về người được chỉ định của bạn trong thư phàn nàn.

Nếu bạn có phàn nàn hoặc lo ngại về các Chương trình bảo hiểm Bright Health Medicare Advantage và muốn liên hệ trực tiếp với Medicare, hãy điền và gửi .

Quý vị có thể yêu cầu một báo cáo tổng hợp về các hoạt động của Bright Health cụ thể về phàn nàn, kháng nghị và các trường hợp ngoại lệ mà chương trình của chúng tôi đưa ra. Báo cáo này sẽ không bao gồm Thông tin Sức khỏe được Bảo vệ (PHI) và sẽ có báo cáo gần nhất. Để yêu cầu báo cáo này, vui lòng gọi đến số dịch vụ hội viên ở mặt sau thẻ ID hội viên của bạn.

Cập nhật trang web lần cuối: Ngày 4 tháng 1, 2022

Y0127_Bright_Health