Sự minh bạch trong bao trả của Bright Health.

Với hội viên của Covered California, vui lòng xem các liên kết sau đây để tìm hiểu thêm thông tin và dữ liệu:

• Thông tin về quyền của người mua bảo hiểm theo tiêu đề I của Đạo luật Chăm sóc Sức khỏe Hợp túi tiền
• Công bố thông tin tài chính định kỳ
• Dữ liệu về ghi danh bảo hiểm
• Dữ liệu về hoạt động xếp hạng

Các chủ đề được đề cập:

Trách nhiệm ngoài mạng lưới và thanh toán số dư. Nộp yêu cầu bảo hiểm của người được bảo hiểm. Thời gian ân hạn và yêu cầu bảo hiểm chờ xử lý. Khước từ hồi tố. Truy đòi phần thanh toán dư. Tính cần thiết về mặt y khoa và khung thời gian cấp phép trước, trách nhiệm của người được bảo hiểm. Khung thời gian ngoại lệ về thuốc kê toa và trách nhiệm của người được bảo hiểm. Giải thích quyền lợi (EOB). Phối hợp chi trả quyền lợi.

Trách nhiệm ngoài mạng lưới và thanh toán số dư.

Quyền lợi không được áp dụng khi bạn sử dụng một Nhà cung cấp Ngoài mạng lưới, trừ trường hợp dịch vụ y tế khẩn cấp hay dịch vụ nhận được từ một nhà cung cấp phụ trợ tại một cơ sở trong mạng lưới. Khoản thanh toán dịch vụ khẩn cấp Ngoài mạng lưới có thể bị giới hạn ở Số tiền được phép của chương trình bảo hiểm.

Chương trình này không bao trả cho các dịch vụ không phải là cấp cứu do Nhà cung cấp Ngoài mạng lưới thực hiện, trừ khi được Chúng tôi Cấp phép trước, trong trường hợp mạng lưới các nhà cung cấp được ký hợp đồng của Bright HealthCare không thể đáp ứng được nhu cầu sức khỏe của Người được bảo hiểm, theo các tiêu chuẩn hợp lý về tính sẵn có và khả năng tiếp cận.

Thanh toán số dư phát sinh khi Nhà cung cấp ngoài mạng lưới yêu cầu Bạn thanh toán các khoản ngoài khoản đồng chi trả, đồng bảo hiểm, hoặc số tiền còn lại của khoản khấu trừ.

Thanh toán số dư là thanh toán phần chênh lệch giữa số tiền mà nhà cung cấp Ngoài mạng lưới tính thu và Số tiền được phép cho (các) dịch vụ theo chương trình của bạn.

Ví dụ, nếu số tiền nhà cung cấp Ngoài mạng lưới cần thu là $150 và Số tiền được phép của Bright HealthCare là 100, nhà cung cấp đó phải tính phí phần chênh lệch $50 cho bạn.

Trong các trường hợp như vậy, Bạn sẽ chịu trách nhiệm thanh toán các khoản mà chương trình của Bạn không bao trả.

Một Nhà cung cấp Trong mạng lưới có thể không tính phí phần chênh lệch giữa số tiền họ phải thu và mức phí thương lượng của Bright HealthCare.

Việc thanh toán số dư có thể được miễn áp dụng đối với dịch vụ cấp cứu được thực hiện tại một cơ sở Ngoài mạng lưới.

Hạn mức có thể khác nhau do luật tiểu bang áp dụng, vui lòng tham khảo chính sách của bạn để biết thêm thông tin.

Nộp yêu cầu bảo hiểm của người được bảo hiểm.

Một yêu cầu bảo hiểm là một đề nghị yêu cầu công ty bảo hiểm thanh toán các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Thông thường, các nhà cung cấp thay mặt Bạn lập hồ sơ yêu cầu bảo hiểm với Chúng Tôi. Nếu Bạn nhận dịch vụ từ một Nhà cung cấp Ngoài mạng lưới, Nhà cung cấp đó không bắt buộc phải nộp yêu cầu bảo hiểm cho Chúng tôi. Bạn có thể sẽ phải trực tiếp làm hồ sơ yêu cầu bảo hiểm.

Yêu cầu bảo hiểm đối với Dịch vụ Bảo hiểm được Bao trả từ một Nhà cung cấp ngoài mạng lưới hay Nhà cung cấp không phải là trong mạng lưới phải được nộp cho Chúng tôi trong vòng một năm (365 năm) kể từ ngày thực hiện dịch vụ. Nếu Nhà cung cấp đó không nộp yêu cầu bảo hiểm cho bạn, Bạn có trách nhiệm nộp yêu cầu bảo hiểm trong thời hạn. Các yêu cầu bảo hiểm được nộp sau hạn chót không đủ điều kiện được trả quyền lợi hay bồi hoàn. Nếu yêu cầu bảo hiểm được trả lại cho Bạn vì Chúng tôi cần thêm thông tin, Bạn phải nộp lại kèm theo thông tin được yêu cầu trong vòng 90 ngày kể từ khi nhận được yêu cầu này.

Khi nhận được yêu cầu cung cấp mẫu yêu cầu bảo hiểm hoặc thông báo yêu cầu bảo hiểm, Chúng tôi sẽ cung cấp cho người yêu cầu hoặc chủ hợp đồng các mẫu yêu cầu bảo hiểm để họ nộp. Nếu người yêu cầu bảo hiểm không nhận được các mẫu yêu cầu bảo hiểm này trong vòng 15 ngày kể từ khi Chương trình nhận được thông báo yêu cầu bảo hiểm hoặc yêu cầu mẫu yêu cầu bảo hiểm, người yêu cầu sẽ được xem là đã đáp ứng yêu cầu về bằng chứng tổn thất. Yêu cầu bảo hiểm từ nước ngoài phải được quy đổi sang đơn vị tiền tệ của Hoa Kỳ trước khi nộp cho Chương trình để được thanh toán.

Thông tin bắt buộc để yêu cầu bảo hiểm

Khi yêu cầu Chúng tôi thanh toán Quyền lợi cho mình, Bạn phải cung cấp cho Chúng tôi tất cả các thông tin sau đây:

• Ngày nhận dịch vụ.

• Ngày Thương tích hoặc Bệnh trạng bắt đầu phát sinh.

• Mã chẩn đoán ICD-10 từ Bác sĩ.

• Số ID trên thẻ ID của Bạn.

• Hóa đơn kê từng mục từ Nhà cung cấp của Bạn, trên đó có mã Thuật ngữ Thủ thuật Hiện hành (CPT) cho mỗi khoản yêu cầu thanh toán.

• Tên và địa chỉ của mọi Bác sĩ ra y lệnh/gửi thư giới thiệu.

• Tên, địa chỉ, Mã số thuế và số NPI của Nhà cung cấp (các) dịch vụ.

• Tên và ngày sinh của bệnh nhân.

• Tuyên bố cho biết Bạn đã được đăng ký bao trả theo chương trình bảo hiểm y tế nào khác hay chưa. Nếu Bạn đã được mua một bảo hiểm khác, Bạn phải cung cấp tên của (các) hãng bảo hiểm khác và số ID của Bạn trong chương trình bảo hiểm khác đó.

• Tên và địa chỉ của người mua bảo hiểm.

North Carolina:

Các yêu cầu bảo hiểm cho Dịch vụ y tế được bao trả từ một Nhà cung cấp Ngoài mạng lưới phải được nộp cho Chúng tôi trong vòng 180 ngày kể từ ngày nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe thực hiện cung cấp dịch vụ chăm sóc cho bệnh nhân, và trong trường hợp cơ sở chăm sóc sức khỏe yêu cầu bảo hiểm, thì trong vòng 180 ngày kể từ ngày bệnh nhân xuất viện tại cơ sở đó. Việc không nộp yêu cầu bảo hiểm trong thời hạn yêu cầu không làm mất hiệu lực hay giảm giá trị yêu cầu bảo hiểm nếu người nộp yêu cầu không thể nộp yêu cầu đó trong thời hạn trên vì lý do hợp lý, với điều kiện yêu cầu bảo hiểm phải được nộp ngay khi có thể một cách hợp lý, và trừ trường hợp người được bảo hiểm không có thẩm quyền pháp lý, thì có thể xin được nộp chậm hơn một năm tính từ thời điểm đáng ra phải nộp yêu cầu bảo hiểm.

Có thể nộp các yêu cầu bảo hiểm cho chúng tôi theo địa chỉ trên Thẻ ID hội viên của bạn.

Tải xuống Mẫu Yêu cầu bảo hiểm của hội viên Bright HealthCare tại đây.

Tải xuống Mẫu Yêu cầu bồi hoàn toa thuốc thương mại của Bright Health tại đây.

Thời gian ân hạn và yêu cầu bảo hiểm chờ xử lý.

Bạn bắt buộc phải trả phí bảo hiểm của mình trước ngày hết hạn theo lịch. Nếu không làm vậy, bảo hiểm của Bạn có thẻ sẽ bị hủy. Đối với hầu hết các chương trình chăm sóc sức khỏe cá nhân, nếu Bạn không thanh toán phí bảo hiểm đúng hạn, Bạn sẽ được ân hạn một khoảng thời gian 30 ngày.

Thời gian ân hạn là gì?

Thời gian ân hạn là một thời hạn được chỉ định ngay sau ngày đến hạn thanh toán phí bảo hiểm hàng tháng. Bất kỳ yêu cầu bảo hiểm nào nộp cho Bạn trong khoảng thời gian ân hạn này đều bị hoãn lại. Khi yêu cầu bảo hiểm bị hoãn, điều đó có nghĩa là sẽ không có khoản thanh toán nào được thực hiện cho Nhà cung cấp cho đến khi phí bảo hiểm quá hạn của Bạn được thanh toán đầy đủ. Nếu Bạn không trả phí bảo hiểm quá hạn của mình khi kết thúc khoảng thời gian ân hạn 30 ngày, bảo hiểm của Bạn sẽ bị chấm dứt. Nếu Bạn thanh toán đầy đủ phí bảo hiểm còn nợ trước khi kết thúc giai đoạn ân hạn, Chúng tôi sẽ chi trả tất cả các khoản yêu cầu bảo hiểm đối với các dịch vụ được bao trả mà bạn đã nhận trong suốt thời gian ân hạn nếu các yêu cầu này được nộp đúng quy cách.

Nếu Bạn được đăng ký vào chương trình chăm sóc sức khỏe cá nhân được đưa ra tại Trung tâm giao dịch bảo hiểm y tế và Bạn nhận trước khoản tín thuế bảo phí, Bạn sẽ được hưởng thời gian ân hạn 3 tháng và Chúng tôi sẽ chi trả toàn bộ các yêu cầu bảo hiểm cho các dịch vụ được bao trả nếu được nộp đúng quy cách trong tháng đầu tiên của giai đoạn ân hạn. Trong tháng thứ hai và ba của giai đoạn ân hạn, bất kỳ yêu cầu bảo hiểm nào mà Bạn có phát sinh cũng sẽ bị hoãn lại. Nếu Bạn thanh toán đầy đủ phí bảo hiểm còn nợ trước khi kết thúc giai đoạn ân hạn 3 tháng, Chúng tôi sẽ chi trả toàn bộ các khoản yêu cầu bảo hiểm cho các dịch vụ được bao trả nếu được nộp đúng quy cách vào các tháng thứ hai và ba của giai đoạn ân hạn. Nếu Bạn không thanh toán đầy đủ phí bảo hiểm còn nợ trước khi kết thúc giai đoạn ân hạn 3 tháng, bảo hiểm của Bạn sẽ bị chấm dứt và Chúng tôi sẽ không thanh toán các khoản yêu cầu bảo hiểm bị hoãn cho bạn trong suốt tháng thứ hai và ba của giai đoạn ân hạn. Nhà cung cấp của Bạn có thể sẽ cân đối các khoản thanh toán cho bạn cho các dịch vụ đó.

Yêu cầu bảo hiểm đang chờ xử lý là gì?

Yêu cầu bảo hiểm đang chờ xử lý là một yêu cầu bảo hiểm đang ở trạng thái "tạm treo" hoặc "đang chờ xử lý". Điều này có nghĩa là yêu cầu bảo hiểm đó sẽ không được thanh toán hoặc bị từ khước cho đến khi hành động cụ thể được thực hiện.

Khước từ hồi tố.

Từ chối có hiệu lực trở về trước là đảo ngược yêu cầu bảo hiểm mà Chúng tôi đã thanh toán. Nếu Chúng tôi từ chối đơn yêu cầu có hiệu lực trở từ trước đối với một yêu cầu bảo hiểm mà Chúng tôi đã thanh toán cho Bạn thì Bạn sẽ phải chịu trách nhiệm thanh toán cho khoản đó. Một vài lý do vì sao Bạn bị từ chối đơn yêu cầu có hiệu lực trở về trước bao gồm việc bạn có một yêu cầu bảo hiểm được thanh toán vào tháng thứ hai hoặc ba của giai đoạn ân hạn hoặc có một yêu cầu bảo hiểm được thanh toán cho dịch vụ mà Bạn không đủ điều kiện hưởng.

Cách tránh bị khước từ hồi tố, khi có thể:

• Thanh toán phí bảo hiểm hàng tháng đúng hạn
• Xuất trình thẻ ID khi nhận dịch vụ.
• Đảm bảo nhà cung cấp đã có thông tin bảo hiểm mới nhất của bạn.
• Sử dụng dịch vụ trong mạng lưới, nếu chương trình có yêu cầu này
• Xin sự cấp phép trước, nếu chương trình có yêu cầu này

Cần làm gì nếu yêu cầu bảo hiểm của bạn bị khước từ hồi tố:

• Bạn sẽ tìm thấy thông tin về cách kháng nghị trong hợp đồng bảo hiểm

Truy đòi phần thanh toán dư.

Làm thế nào để được hoàn tiền nếu đã thanh toán dư tiền bảo hiểm?

Nếu đã thanh toán dư phí bảo hiểm, bạn có thể đủ tiêu chuẩn nhận hoàn tiền. Nếu bạn cho rằng mình đã thanh toán dư, Chúng tôi có thể trợ giúp. Xin hãy gọi tới số điện thoại ở mặt sau thẻ ID để hỏi về khoản phí bảo hiểm bạn đã thanh toán và khả năng hoàn tiền.

Tính cần thiết về mặt y klhoa, khung thời gian cấp phép trước và trách nhiệm của người được bảo hiểm.

Một số dịch vụ mà chương trình của Bạn bao trả có thể yêu cầu phải Cấp phép trước và đánh giá Tính cần thiết về mặt y khoa từ trước khi bạn nhận dịch vụ chăm sóc. Tính cần thiết về mặt y khoa được sử dụng để mô tả sự chăm sóc là hợp lý, cần thiết và thích hợp dựa trên tiêu chuẩn chăm sóc lâm sàng có bằng chứng.

Cấp phép trước là quy trình xem xét một yêu cầu dịch vụ chăm sóc sức khỏe về Tính cần thiết về mặt y khoa và mối liên kết với mạng lưới trước khi Bạn được nhận các dịch vụ đó.

Ai là người chịu trách nhiệm xin Cấp phép trước?

Nếu Bạn nhận dịch vụ chăm sóc từ một Nhà cung cấp trong Mạng lưới, Nhà cung cấp trong Mạng lưới đó có trách nhiệm xin Cấp phép trước trước khi họ cung cấp các dịch vụ đó cho Bạn. Nếu Nhà cung cấp không xin được Cấp phép trước và dịch vụ bị từ khước, họ có thể sẽ không được tính phí phần chênh lệch cho Bạn.

Nếu Bạn đang nhận sự chăm sóc từ bên ngoài Khu vực dịch vụ của Bạn hoặc sự chăm sóc từ một Nhà cung cấp ngoài mạng lưới, Bạn có trách nhiệm đảm bảo xin sự Cấp phép trước. Thông tin liên quan đến dịch vụ có thể xuất phát từ Nhà cung cấp ngoài mạng lưới hoặc từ Bạn.

Nếu không được Cấp phép trước, bạn có thể phải trả đến toàn bộ số tiền phí. Trên mặt sau chiếc thẻ ID mà bạn nhận được sau khi đăng ký có số điện thoại để gọi xin Cấp phép trước. Vui lòng tham khảo thông tin bao trả cụ thể mà bạn được nhận sau khi đăng ký.

Khung thời gian Cấp phép trước.

Quy trình xem xét Cấp phép trước đòi hỏi phải có sự hợp tác hoàn toàn của Bác sĩ đưa ra yêu cầu để Chúng tôi đánh giá tất cả các thông tin có liên quan và đưa ra quyết định bao trả. Chúng tôi phải đưa ra quyết định trong vòng 15 ngày kể từ ngày nhận được yêu cầu Cấp phép trước và bản tường trình của Bác sĩ. Bạn có thể yêu cầu xét trường hợp ngoại lệ cấp tốc nếu bạn hoặc Bác sĩ của bạn tin rằng sức khỏe của bạn có thể bị tổn hại nghiêm trọng nếu phải chờ 15 ngày dương lịch mới có quyết định. Nếu yêu cầu xúc tiến nhanh của bạn được chấp thuận, Chúng tôi phải đưa ra quyết định cho bạn không muộn hơn 72 giờ sau khi Chúng tôi nhận được bản tường trình hỗ trợ từ Bác sĩ của bạn.

Khung thời gian ngoại lệ về thuốc kê toa và trách nhiệm của người được bảo hiểm.

Đôi khi các hội viên của chúng tôi cần sử dụng các loại thuốc không có trong danh mục thuốc của chương trình bảo hiểm (danh mục thuốc). Trong một số trường hợp nhất định hoặc tình huống cấp cứu hay tình huống đặc biệt, Chúng tôi có thể xét trường hợp ngoại lệ.

Chúng tôi đánh giá ban đầu về yêu cầu xét trường hợp ngoại lệ hay yêu cầu về thuốc ngoài danh mục thông qua quy trình xem xét trường hợp ngoại lệ về danh mục thuốc. Người kê toa hay bác sĩ của bạn và nhân viên nhà thuốc sẽ cần cung cấp một số thông tin để chúng tôi xem xét yêu cầu xét duyệt trường hợp ngoại lệ. Người kê toa hoặc nhân viên nhà thuốc có thể gửi yêu cầu cho chúng tôi bằng cách gửi fax Mẫu Yêu cầu quyết định bao trả.

Nếu thuốc đó bị khước từ, bạn sẽ được thông báo bằng văn bản về quy trình kháng nghị. Bạn cũng có thể tìm thông tin về quy trình xét ngoại lệ đối với thuốc theo toa trong giấy Chứng nhận Chính sách bảo hiểm bảo hiểm.

Để yêu cầu xem xét cấp tốc với trường hợp khẩn cấp, hãy chọn ô "Expedited/Urgent" (Cấp tốc/Khẩn) trên Mẫu Yêu cầu.

Nếu chương trình không bao trả cho thuốc của bạn hoặc có các quy định hạn chế hay hạn mức với thuốc của bạn mà Bạn cho rằng không phù hợp với mình, Bạn có thể thực hiện một trong các cách sau:

• Hãy hỏi nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của Bạn xem có loại thuốc nào khác được bao trả mà Bạn có thể dùng hay không

Ví dụ về các trường hợp ngoại lệ là:

• Loại thuốc thường được bao trả đã gây phản ứng có hại cho Bạn;
• Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của Bạn có thể yêu cầu chương trình đưa ra trường hợp "ngoại lệ" để chi trả cho loại thuốc hoặc gỡ bỏ các hạn chế hay giới hạn về thuốc cho bạn
• Có lý do để tin rằng loại thuốc thường được bao trả có thể gây phản ứng có hại; hoặc
• Loại thuốc mà nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đủ tiêu chuẩn của Bạn có hiệu quả với Bạn tốt hơn so với loại thuốc thường được bao trả.

Trường hợp ngoại lệ về thuốc biệt dược có thể được phê chuẩn khi không có các phương án thay thế tương đương mà ít tốn kém hơn. Nếu có loại thuốc biệt dược, thuốc gốc hoặc tương đương về mặt sinh học tương tự có chi phí thấp hơn và là thuốc ưu tiên, chỉ có thuốc ưu tiên mới được bao trả.

Các loại thuốc được Ban Dược phẩm & Trị liệu của chúng tôi xác định là không đủ hiệu lực sẽ bị loại khỏi quy trình xét ngoại lệ trong Danh mục thuốc.

Các loại thuốc mới ra thị trường và chưa được Ban Dược phẩm và Trị liệu của chúng tôi xem xét sẽ bị loại khỏi quy trình xét ngoại lệ trong danh mục thuốc và không được bao trả, cho đến khi được Ban này xem xét về mức độ an toàn, hiệu lực và tính duy nhất.

Thuốc đó phải thuộc hạng mục thuốc được bao trả. Để biết thêm thông tin về các quy trình xét ngoại lệ thuốc theo toa với những thuốc không có trong Danh mục thuốc trong chương trình của Bạn, hãy gọi tới số điện thoại của Dịch vụ Khách hàng Nhà thuốc trên thẻ ID.

Với các yêu cầu xét ngoại lệ tiêu chuẩn, Chúng tôi phải quyết định và thông báo cho Bạn cũng như bác sĩ kê toa không muộn hơn 72 giờ kể từ khi Chúng tôi nhận được yêu cầu xét ngoại lệ. Nếu chấp thuận một yêu cầu xét ngoại lệ tiêu chuẩn, Chúng tôi phải bao trả cho loại thuốc không có trong danh mục đó trong thời hạn của kê toa, bao gồm cả những lần lấy thuốc sau đó.

Các yêu cầu xét ngoại lệ cấp tốc là thích hợp cho những trường hợp cấp bách, có nghĩa là người hưởng lợi từ yêu cầu đang bị bệnh có thể gây ảnh hưởng nghiêm trọng tới tính mạng, sức khỏe, khả năng phục hồi chức năng tối đa, hoặc người đó đang trải qua quá trình điều trị hiện tại bằng một loại thuốc không có trong danh mục thuốc.

Với các yêu cầu xét ngoại lệ cấp tốc, Chúng tôi phải quyết định và thông báo cho Bạn cũng như bác sĩ kê toa không muộn hơn 24 giờ kể từ khi Chúng tôi nhận được yêu cầu xét ngoại lệ.

Nếu chấp thuận một yêu cầu xét ngoại lệ, chúng tôi sẽ bao trả cho đến khi hết thời hạn cấp phép.

Nếu bạn cảm thấy quyết định khước từ yêu cầu về thuốc ngoài danh mục của chúng tôi là không đúng, bạn có thể yêu cầu chúng tôi chuyển vụ việc tới một bên thứ ba công tâm để thực hiện tái xét bên ngoài, được gọi là Tổ chức Đánh giá Độc lập (IRO). Chúng tôi phải tuân theo quyết định của IRO. Người yêu cầu IRO tái xét có thể là một hội viên, người đại diện hội viên hoặc bác sĩ kê toa, thực hiện bằng cách gửi thư, gọi điện thoại hoặc gửi yêu cầu tái xét bên ngoài qua fax. Bạn có thể tìm thấy thông tin về cách yêu cầu đánh giá bên ngoài trong hợp đồng bảo hiểm hoặc liên lạc với chúng tôi theo số điện thoại được ghi trên thẻ ID hay đăng nhập vào Trung tâm Hội viên tại brighthealthcare.com/member.

Đối với trường hợp đánh giá ngoại lệ tiêu chuẩn với yêu cầu y tế khi yêu cầu đó bị khước từ, khung thời gian xem xét là 72 giờ kể từ thời điểm chúng tôi nhận được yêu cầu đó.

Đối với trường hợp đánh giá ngoại lệ cấp tốc với yêu cầu y tế khi yêu cầu đó bị khước từ, khung thời gian xem xét là 24 giờ kể từ thời điểm chúng tôi nhận được yêu cầu đó. Để yêu cầu xem xét cấp tốc với trường hợp cấp bách, hãy chọn tùy chọn "Request for Expedited Review" (Yêu cầu xem xét cấp tốc) trong Mẫu Yêu cầu.

Để biết thêm thông tin về các quy trình xét ngoại lệ thuốc theo toa với những thuốc không có trong Danh mục thuốc trong chương trình của Bạn, vui lòng liên hệ theo số điện thoại Dịch vụ Khách hàng Nhà thuốc trên Thẻ ID của Bạn.

Giải thích quyền lợi (EOB).

EOB là một bản kê mà bên phát hành gởi cho người được bảo hiểm để giải thích các loại điều trị y khoa và/hoặc dịch vụ mà họ đã trả thay người được bảo hiểm, khoản thanh toán của bên phát hành và trách nhiệm tài chính của người được bảo hiểm theo các điều khoản của hợp đồng bảo hiểm.

Bạn làm sao để biết Chúng tôi đã thanh toán cho một yêu cầu bảo hiểm?

Phòng mạch bác sĩ của bạn gửi cho Chúng tôi một yêu cầu bảo hiểm để thanh toán sau khi bạn nhận được sự chăm sóc. Nếu nhà cung cấp của bạn không thay mặt bạn gửi yêu cầu bảo hiểm, thì bạn phải gửi một mẫu yêu cầu bảo hiểm đã điền hoàn chỉnh và một hóa đơn ghi từng hạng mục tới địa chỉ được ghi trên thẻ ID của bạn.

Sau khi yêu cầu bảo hiểm được xử lý, Chúng tôi sẽ cung cấp cho bạn một bản Giải thích Quyền lợi (EOB). Chúng tôi gửi bản kê này để giải thích các dịch vụ và/hoặc loại hình điều trị y khoa đã được thanh toán. Bản kê này cho biết yêu cầu bảo hiểm của bạn đã được thanh toán như thế nào, bao gồm số tiền được trả và người nhận. Bản kê này rất đơn giản và rõ ràng để bạn có thể xem những chứng từ đã được gửi, những mục nào đã được thanh toán và bạn còn phải trả bao nhiêu. EOB được đăng tải trên mạng để bạn tham khảo tại www.brighthealthcare.com.

Phối hợp chi trả quyền lợi.

Xin lưu ý: Điều khoản Phối hợp Quyền lợi không được cho phép đối với các chương trình bảo hiểm cá nhân do Bright Health of North Carolina bán. Ngôn ngữ sau đây không được áp dụng cho các chương trình bảo hiểm do Bright Health of North Carolina bán.

Khi nào áp dụng điều khoản Phối hợp Quyền lợi?

Điều khoản Phối hợp Quyền lợi (COB) này áp dụng khi Người được bảo hiểm có bảo hiểm y tế từ hai Chương trình trở lên, như được mô tả dưới đây.

Một phần quan trọng của phối hợp quyền lợi là quyết định trình tự cung cấp quyền lợi của các chương trình bảo hiểm. Chương trình cung cấp quyền lợi đầu tiên được gọi là chương trình chính. Chương trình chính cung cấp toàn bộ quyền lợi giống như không còn chương trình bảo hiểm nào khác liên quan. Các chương trình bảo hiểm khác do đó trở thành chương trình phụ.

Định nghĩa

Để phục vụ mục đích của phần này, vui lòng xem các thuật ngữ được định nghĩa sau đây:

Chương trình Closed Panel - một Chương trình bảo hiểm cung cấp quyền lợi chăm sóc sức khỏe cho Người được bảo hiểm chủ yếu dưới dạng dịch vụ thông qua một Mạng lưới Nhà cung cấp ký hợp đồng với Chương trình hoặc được Chương trình sử dụng, và Chương trình đó loại trừ quyền lợi dịch vụ do Nhà cung cấp Ngoài mạng lưới cung cấp, trừ trường hợp cấp cứu hoặc được Chương trình Cấp phép trước.

Phụ huynh Giám hộ - người cha hoặc mẹ được trao quyền giám hộ theo lệnh tòa, hoặc trong trường hợp không có lệnh tòa, là người cha hoặc mẹ mà trẻ sống cùng nhiều hơn nửa năm lịch, không kể thời gian thăm nom tạm thời.

Chương trình - bất kỳ chương trình bảo hiểm nào sau đây có cung cấp quyền lợi hoặc dịch vụ chăm sóc hay điều trị y khoa, nhà thuốc hoặc nha khoa. Nếu sử dụng các hợp đồng riêng lẻ để bảo hiểm phối hợp cho các thành viên trong một nhóm, các hợp đồng riêng lẻ đó được xem như một phần của cùng chương trình và không có COB giữa các hợp đồng riêng lẻ đó.

• Các chương trình bao gồm: hợp đồng bảo hiểm theo nhóm và không theo nhóm, hợp đồng tổ chức duy trì sức khỏe (HMO), các chương trình closed panel hoặc dạng bao trả cho nhóm hoặc loại nhóm khác (bất kể được bảo hiểm hay không được bảo hiểm); cấu phần chăm sóc y khoa của hợp đồng chăm sóc dài hạn, chẳng hạn như chăm sóc điều dưỡng lành nghề; quyền lợi y khoa theo hợp đồng xe hơi theo nhóm hoặc cá nhân; và Medicare hoặc bất kỳ chương trình bảo hiểm nào khác của chính phủ liên bang, theo sự cho phép của luật pháp.
• Chương trình không bao gồm: bảo hiểm bao trả bồi hoàn dịch vụ bệnh viện hay bảo hiểm bồi hoàn cố định; bảo hiểm chỉ tai nạn; bảo hiểm bệnh được định rõ hoặc tai nạn được định rõ; bảo hiểm sức khỏe với quyền lợi hạn chế, được xác định theo luật tiểu bang; bảo hiểm loại tai nạn học đường; quyền lợi cho cấu phần phi y khoa của hợp đồng bảo hiểm chăm sóc dài hạn; hợp đồng bảo hiểm Medicare bổ sung; hợp đồng bảo hiểm Medicaid; hoặc bảo hiểm theo chương trình khác của chính phủ liên bang, trừ khi được cho phép theo luật.

Chương trình chính - Chương trình chi trả đầu tiên được gọi là Chương trình chính. Chương trình chính phải thanh toán quyền lợi theo các điều khoản trong Hợp đồng của Chương trình mà không xét đến việc Chương trình khác có thể bao trả một số chi phí.

Chương trình phụ - Chương trình tiến hành chi trả sau Chương trình chính là Chương trình phụ. Chương trình phụ có thể giảm bớt quyền lợi chi trả để khoản thanh toán từ tất cả các Chương trình không vượt quá 100% tổng Số tiền Được phép.

Thứ tự Quy tắc Xác định Quyền lợi

Thứ tự quy tắc xác định quyền lợi quyết định Chương trình nào là Chính hay Phụ khi Người được bảo hiểm được bao trả chăm sóc sức khỏe bởi hai Chương trình trở lên.

Khi Chương trình này là chính, nó xác định mức thanh toán cho những quyền lợi của nó trước. Khi Chương trình này là phụ, nó xác định các quyền lợi của nó sau quyền lợi của một Chương trình khác và có thể giảm quyền lợi mà nó phải chi trả để quyền lợi của tất cả các Chương trình không vượt quá 100 tổng Số tiền Được phép.

Xác định Thứ tự Thanh toán Quyền lợi

Khi Người được bảo hiểm ghi danh trong hai Chương trình trở lên, quy tắc xác định thứ tự chi trả quyền lợi là như sau:

A. Chương trình chính chi trả hoặc cung cấp quyền lợi của họ theo các điều khoản bảo hiểm mà không xét đến quyền lợi theo bất kỳ Chương trình nào khác.

B. Trừ khi được quy định ở đoạn tiếp theo, một Chương trình không có điều khoản COB phù hợp với điều khoản này có thể được xem là chính trừ khi điều khoản của cả hai Chương trình đều cho biết rằng chương trình tuân theo là Chương trình chính. Bảo hiểm có được do là hội viên trong một nhóm được thiết kế để bổ sung một phần của một gói quyền lợi cơ bản và quy định rằng bảo hiểm bổ sung này sẽ tính thêm vào bất kỳ phần nào của Chương trình mà chủ hợp đồng đã cung cấp. Ví dụ về ba loại tình huống này là bảo hiểm y khoa quan trọng được thêm vào quyền lợi tại bệnh viện và quyền lợi phẫu thuật trong chương trình cơ sở và loại bảo hiểm bao trả, được soạn liên quan đến Chương trình Closed Panel để cung cấp quyền lợi ngoài mạng lưới.

C. Chương trình chỉ được cân nhắc đến các quyền lợi được một Chương trình khác chi trả hoặc cung cấp khi xác định các quyền lợi của họ khi và chỉ khi Chương trình đó là phụ so với Chương trình khác đó.

D. Mỗi Chương trình xác định thứ tự quyền lợi của họ theo quy tắc đầu tiên trong những quy tắc áp dụng sau:

• Người phụ thuộc hay Người không phụ thuộc. Chương trình bao trả cho cá nhân không phải với tư cách Người phụ thuộc, ví dụ như người lao động, hội viên, chủ hợp đồng, người mua bảo hiểm hoặc người về hưu sẽ là Chương trình chính. Chương trình bao trả cho người có tư cách Người phụ thuộc sẽ là Chương trình phụ. Tuy nhiên, nếu người đó là người thụ hưởng Medicare, và theo luật liên bang, Medicare là chương trình phụ so với Chương trình bao trả cho người đó với tư cách Người phụ thuộc; và là chương trình chính so với Chương trình bao trả cho người đó không phải với tư cách Người phụ thuộc (ví dụ: người lao động về hưu); thì thứ tự quyền lợi của hai Chương trình này sẽ đảo ngược để Chương trình bao trả cho người đó với tư cách người lao động, hội viên, chủ hợp đồng, người mua bảo hiểm hoặc người về hưu mới là Chương trình phụ và Chương trình còn lại là Chương trình chính.
• Trẻ phụ thuộc được Bao trả theo Hai Chương trình Bảo hiểm Trở lên. Trừ khi có lệnh tòa quy định khác đi, thì các chương trình bao trả cho Trẻ phụ thuộc sẽ xác định thứ tự quyền lợi như sau:
  • Với Trẻ phụ thuộc có cha mẹ đã kết hôn hoặc đang chung sống, bất kể đã kết hôn hay chưa:
    • Chương trình của người cha/mẹ có ngày sinh nhật đến trước trong năm lịch sẽ là Chương trình chính; hoặc
    • Nếu hai cha mẹ có cùng ngày sinh nhật, thì Chương trình bao trả cho người cha/mẹ nào trong thời gian lâu nhất sẽ là Chương trình chính.
  • Với Trẻ phụ thuộc có cha mẹ ly hôn, ly thân hoặc không chung sống, bất kể đã từng kết hôn hay chưa:
    • Nếu lệnh tòa tuyên rằng một người cha/mẹ nào đó có trách nhiệm chi trả chi phí chăm sóc sức khỏe hoặc bảo hiểm chăm sóc sức khỏe cho Trẻ phụ thuộc và Chương trình của người cha/mẹ đó thực tế đã biết đến các điều khoản đó, thì Chương trình đó sẽ là chính. Nếu người cha/mẹ chịu trách nhiệm đó không có bảo hiểm y tế để trang trải chi phí chăm sóc sức khỏe cho Trẻ phụ thuộc, nhưng vợ/chồng, Bạn đời sống cùng hoặc bạn đời hợp pháp của người cha/mẹ đó có bảo hiểm này, thì chương trình của người Bạn đời sống cùng hoặc bạn đời hợp pháp của người này chính là Chương trình chính. Điều này không áp dụng với bất kỳ năm chương trình nào mà quyền lợi được chi trả hoặc cung cấp trước khi người đó biết được điều khoản trong lệnh tòa, trên thực tế.
    • Nếu lệnh tòa tuyên rằng cả hai cha mẹ đều có trách nhiệm với chi phí chăm sóc sức khỏe hoặc bảo hiểm y tế của Trẻ phụ thuộc, thì điều khoản trong đoạn a) nói trên sẽ xác định thứ tự quyền lợi.
    • Nếu lệnh tòa tuyên rằng cha mẹ có quyền giám hộ chung mà không nêu rõ là một người cha/mẹ nào có trách nhiệm với chi phí chăm sóc sức khỏe hoặc bảo hiểm y tế cho Trẻ phụ thuộc, thì điều khoản trong đoạn a) nói trên sẽ xác định thứ tự quyền lợi.
    • Nếu không có lệnh tòa nào quy trách nhiệm về chi phí chăm sóc sức khỏe hoặc bảo hiểm y tế của trẻ, thì thứ tự quyền lợi cho trẻ đó là như sau:
      • Chương trình bao trả cho người Cha/mẹ Giám hộ.
      • Chương trình bao trả cho vợ/chồng, bạn đời chung sống hoặc bạn đời hợp pháp của người Cha/mẹ Giám hộ.
      • Chương trình bao trả cho người Cha/mẹ không Giám hộ.
      • Chương trình bao trả cho vợ/chồng, bạn đời chung sống hoặc bạn đời hợp pháp của người Cha/mẹ không Giám hộ.
    • Với Trẻ phụ thuộc được bao trả theo hai chương trình trở lên của người không phải là cha/mẹ của trẻ, thứ tự quyền lợi sẽ được xác định theo đoạn (a) hoặc b) nói trên giống như trường hợp những người đó là cha mẹ của trẻ.
    • (i) Với Trẻ phụ thuộc được bao trả theo chương trình bảo hiểm của cha và/hoặc mẹ và chính người cha/mẹ này cũng có bảo hiểm riêng với tư cách Người phụ thuộc theo chương trình của vợ/chồng, thì quy tắc trong đoạn (2) sẽ được áp dụng.
    • (ii) Trong trường hợp bảo hiểm của Trẻ phụ thuộc theo chương trình của vợ hoặc chồng của cha/mẹ bắt đầu cùng ngày với bảo hiểm của Trẻ phụ thuộc theo chương trình bảo hiểm của cha và/hoặc mẹ, thì thứ tự quyền lợi sẽ được xác định bằng cách áp dụng quy tắc ngày sinh nhật trong đoạn (a) cho cha và/hoặc mẹ của Trẻ phụ thuộc và vợ/chồng của cha/mẹ Người phụ thuộc.

Người đang đi làm hoặc Người lao động về hưu hoặc Bị cho nghỉ việc

Chương trình bao trả cho một người với tư cách người đang đi làm (người lao động không bị cho nghỉ việc hay về hưu) là Chương trình chính. Quy tắc tương tự cũng được áp dụng nếu một người là Người phụ thuộc của người đang đi làm và người đó cũng là Người phụ thuộc của một người lao động về hưu hoặc bị cho nghỉ việc. Nếu Chương trình còn lại không có quy tắc này và vì vậy mà các Chương trình không thống nhất được thứ tự quyền lợi, thì quy tắc này sẽ bị bỏ qua. Quy tắc này không áp dụng nếu quy tắc D.1. có thể xác định được thứ tự quyền lợi.

Bao trả từ COBRA hay Bảo hiểm Liên tục của Tiểu bang

Một người được COBRA hoặc quyền lợi liên tục khác được cung cấp theo luật tiểu bang hoặc luật liên bang khác bảo vệ, nếu được bao trả theo một Chương trình khác, thì Chương trình bao trả cho người đó với tư cách người lao động, hội viên, người mua bảo hiểm hoặc người về hưu sẽ là Chương trình chính, và bảo hiểm COBRA hay bảo hiểm liên tục của tiểu bang hoặc liên bang khác là Chương trình phụ. Nếu Chương trình kia không có quy tắc này và vì vậy mà các Chương trình không thống nhất được thứ tự quyền lợi, thì quy tắc này sẽ bị bỏ qua. Quy tắc này không áp dụng nếu quy tắc D.1. có thể xác định được thứ tự quyền lợi.

Thời gian Bao trả Dài hơn hoặc Ngắn hơn

Chương trình bao trả cho người đó trong thời gian dài hơn là Chương trình chính và Chương trình bao trả ngắn hơn là Chương trình phụ.

Nếu các quy tắc nói trên không xác định được thứ tự quyền lợi, thì Chi phí Cho phép sẽ được chia đều giữa các Chương trình đáp ứng định nghĩa về Chương trình. Ngoài ra, Chương trình này sẽ không chi trả nhiều hơn mức mà họ có thể phải trả nếu là Chương trình chính.

Bảo hiểm khác - khi chương trình bảo hiểm còn lại cũng là của Chúng tôi.

Nếu bạn được bảo hiểm bởi nhiều hơn một chương trình bảo hiểm đủ tiêu chuẩn của Chúng tôi, bạn sẽ chỉ được nhận quyền lợi của một chương trình duy nhất. Bạn có thể lựa chọn được bao trả theo chương trình nào mà bạn muốn. Chúng tôi sẽ hoàn lại phí bảo hiểm đã nhận theo chương trình còn lại. Mọi khoản thanh toán theo yêu cầu bảo hiểm mà chúng tôi đã trả theo chương trình bạn chọn hủy sẽ được khấu trừ vào bất kỳ khoản hoàn tiền phí bảo hiểm nào.