Chính sách chuyển đổi thuốc theo toa của Bright HealthCare Medicare Advantage.

Đối với các hội viên Medicare Advantage, người có thể bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi về danh mục thuốc hay các hội viên mới sử dụng Bright HealthCare, chúng tôi muốn bảo đảm rằng sự chuyển đổi của bạn được thuận lợi nhất. Đó là lý do tại sao chúng tôi có các chính sách cho bất kỳ loại thuốc kê toa nào mà bạn đang sử dụng.

Mục tiêu của Bright HealthCare là thực hiện những thay đổi thuận lợi nhất cho mỗi năm quyền lợi mới. Chính sách chuyển tiếp của chúng tôi đáp ứng nhu cầu tức thì của các hội viên và cho phép bạn có thời gian làm việc với nhà cung cấp để chuyển đổi sang loại thuốc khác nằm trong danh sách thuốc được bảo hiểm (danh mục thuốc) để điều trị bệnh của bạn hay yêu cầu xin ngoại lệ.

Ai là người đủ điều kiện được cung cấp thuốc tạm thời trong quá trình chuyển tiếp?

Trong 90 ngày đầu tiên trở thành hội viên, chúng tôi cung cấp thuốc tạm thời cho:

  • Các hội viên mới tham gia chương trình thuốc theo toa sau Giai đoạn Lựa chọn Hàng năm
  • Các hội viên Medicare mới đủ điều kiện từ bảo hiểm khác
  • Các hội viên chuyển từ chương trình này sang chương trình khác sau khi bắt đầu năm hợp đồng
  • Các hội viên hiện tại bị ảnh hưởng không tốt bởi các thay đổi về danh mục thuốc trong năm hợp đồng
  • Các hội viên sống ở các cơ sở chăm sóc dài hạn (LTC), bao gồm các hội viên nhập hoặc xuất viện vào/từ cơ sở LTC

Bright HealthCare sẽ đảm bảo các khả năng của hệ thống luôn sẵn có để cho phép cung cấp tạm thời các loại thuốc Phần D không có trong danh mục của chúng tôi và các loại thuốc Phần D có trong danh mục của chúng tôi, nhưng có thể yêu cầu:

Cấp phép trước (PA)- Các loại thuốc này cần được phê duyệt trước khi chúng tôi cung cấp bảo hiểm.

Trị liệu Từng bước (ST)- Các loại thuốc này yêu cầu nhà cung cấp của bạn phải thử những loại thuốc nhất định trước để điều trị bệnh trước khi chúng tôi có thể đài thọ loại thuốc khác.

Các hạn chế về số lượng (QL)- Các loại thuốc này có giới hạn số lượng nhất định trong một khoảng thời gian. Nếu nhà cung cấp của bạn nghĩ rằng bạn cần nhận thêm thuốc, bạn hoặc nhà cung cấp có thể yêu cầu một ngoại lệ.

Chuyển tiếp trong Môi trường phi LTC

Trong môi trường phi LTC, các hội viên được cấp thuốc một lần, tạm thời trong ít nhất 30 ngày bất cứ lúc nào trong khoảng thời gian 90 ngày đăng ký đầu tiên vào chương trình, kể từ ngày có hiệu lực của bảo hiểm của hội viên.

Chuyển tiếp trong Môi trường LTC

Nếu hội viên sống trong môi trường LTC, quy trình chuyển tiếp sẽ bao gồm:

  • Cấp thuốc một lần, tạm thời trong ít nhất 31 ngày bất cứ lúc nào trong khoảng thời gian 90 ngày đăng ký đầu tiên trong chương trình, kể từ ngày có hiệu lực của bảo hiểm của hội viên.

  • Đối với các cung cấp thuốc Phần D khẩn cấp, không nằm trong danh mục thuốc, trong 31 ngày trong khi đang chờ quyết định được ngoại lệ hay cấp trước cho các hội viên đang nhập viện hay xuất viện vào/từ cơ sở LTC, các điều chỉnh cấp lại thuốc sớm sẽ không được sử dụng để giới hạn quyền tiếp cận cần thiết và phù hợp với quyền lợi Phần D của họ.

Giai đoạn Chuyển tiếp Mở rộng

Bright HealthCare sẽ cung cấp một quy trình để các hội viên nhận được các loại thuốc Phần D cần thiết thông qua giai đoạn chuyển tiếp gia hạn, dựa trên cơ sở từng trường hợp riêng biệt, nếu các yêu cầu ngoại lệ hoặc kháng nghị của họ chưa được xử lý khi hết giai đoạn giao dịch tối thiểu và cho đến thời điểm khi chuyển tiếp đã được thực hiện (thông qua việc chuyển sang loại thuốc thích hợp trong danh mục thuốc hoặc quyết định về một yêu cầu ngoại lệ).

Chia sẻ Chi phí

Chia sẻ chi phí cho loại thuốc được nhận trong giai đoạn chuyển tiếp sẽ dựa trên một trong các bậc danh mục thuốc được phê duyệt của Bright HealthCare.

  • Các loại thuốc Phần D không nằm trong danh mục thuốc sẽ có mức chia sẻ chi phí giống như thuốc không nằm trong danh mục thuốc được phê duyệt thông qua phần ngoại lệ danh mục thuốc.

  • Các loại thuốc trong danh mục cần cấp phép trước, trị liệu từng bước hay có giới hạn số lượng sẽ có mức chia sẻ chi phí giống như mức chia sẻ chi phí sẽ được áp dụng nếu được phê duyệt sau khi đánh giá lâm sàng.

Đối với Hội viên Hợp lệ được nhận Trợ cấp Thu nhập Thấp (LIS)

Bậc chia sẻ chi phí cho các loại thuốc tạm thời được cung cấp trong quy trình chuyển tiếp sẽ không vượt quá mức đồng chi trả tối đa theo luật định đối với hội viên hợp lệ được nhận trợ cấp thu nhập thấp (LIS).

Thông báo cho Hội viên và Người kê đơn

Bright HealthCare sẽ gửi văn bản thông báo về điều chỉnh cấp thuốc trong giai đoạn chuyển tiếp tạm thời trong vòng 3 ngày làm việc. Thông báo sẽ bao gồm:

  • Giải thích về tính chất tạm thời của nguồn cung thuốc trong giai đoạn chuyển tiếp mà một hội viên đã nhận.

  • Hướng dẫn làm việc với Bright HealthCare và nhà cung cấp dịch vụ của hội viên để đáp ứng các yêu cầu quản lý sử dụng hoặc xác định các lựa chọn điều trị thay thế thích hợp có trong danh mục thuốc của Bright HealthCare.

  • Giải thích về quyền yêu cầu ngoại lệ danh mục thuốc của hội viên.

  • Các thủ tục yêu cầu ngoại lệ danh mục thuốc.

Lần cập nhật trang web gần nhất: Ngày 14 tháng 10 năm 2022

Y0127_Bright_Health